Свертывающая система при беременности

Параметры	Изменения
Фактор 1 (фибриноген)	+100%
Фактор 2 (протромбин)	Без изменений
Фактор 5 (проакцелерин)	Без изменений
Фактор 7 (проконвертин)	+100%
Фактор 8 (антинемофильный фактор)	+150%
Фактор 9 (фактор Кристмаса)	+100%
Фактор 10 (Стюарт-Пауэр)	+30%
Фактор 11 (предшественник тромбопластина	+40%
Фактор 12 (фактор Хагемана)	+30%
Фактор 13 (фибринстабилизирующий)	-50%
13Количество тромбоцтов	-5%
Протромбиновое время	Укорочено(-20%)
ЧТВ(частичное тромбиновое время)	Укорочено(-20%)
Время кровотечения	Укорочено(-10%)
Продукты деградации фибриногена	+100%

Коллоидно-осмотическое состояние это характеристика водно-электролитного и белкового обменов и осморегулирующей функции почек.

В норме осмоляльность, определяемая криоскопическим методом, составляет у небеременных 291 мосм/кг, у беременных 285-279 мосм/кг со снижением к концу беременности. Параллельно снижаются уровни натрия, калия, хлора, магния, кальция, фосфора. Снижается общий белок до 62г/л за счет альбуминов, уменьшение которого при нормальной беременности около 20%. Поэтому А/Г коэффициент снижается до 0,84 (норма у небеременных 1,32), снижается коллоидно-онкотическое давление с 29,8 у небеременных до 24,1 в 3 триместре у беременных. Изменение КОД, проницаемости сосудов, сдавление вен приводит к увеличению жидкости в нижних конечностях на 900-1300мл, что способствует развитию периферических отеков, не считающимися признаком патологической беременности. Физиологический смысл феномена снижения осмоляльности, КОД в том, что облегчается переход метаболитов из организма плода в организм матери. Указанные нормативы являются физиологической нормой беременности, поэтому бесконтрольное использование инфузионных гиперосмоляльных растворов могут привести к ятрогенным осложнениям.

КОС. Более щелочная реакция крови матери дает возможность выводить плоду ионы Н⁺ через плаценту, поэтому разница в РН матери и плода составляет 0,11. РН пуповинной крови плода в 22- 23 недели 7,34±0,04 (аретриальная), 7,33±0,017 (венозная), в 39-40 недель 7,28±0,97 (артериальная), то есть имеется у плода метаболический ацидоз.

Организация экстренной помощи. Быстрое начало лечения и эффективность его требует немедленной ориентации в возникшей проблеме, быстроту принимаемых решений и предпринимаемых действий.

Это достигается путем:

-подготовки всего персонала, включая хозяйственные службы, действовать по единому согласованному плану; обучения персонала всех уровней лечебным и неотложным мероприятиям для обеспечения готовности к оказанию немедленной помощи, обеспечением свободного доступа к оборудованию, находящегося в рабочем состоянии, умения им пользоваться

-разработки методик и обучения их использованию при экстренных ситуациях; четкой сортировки пациенток на амбулаторном приеме и в приемном отделении.

Предупреждение неотложных состояний включает:

-точное планирование ведения беременности и родов

-оказание помощи в соответствии с клиническими протоколами

- тщательное наблюдение за пациентами

Принципы предупреждения инфекций

-каждого человека, как пациента, так и персонал, следует считать потенциально инфицированным

-мытье рук - основная мера по предупреждению перекрестного заражения

-использование перчаток перед контактом с биологическими объектами или жидкостями (кожа, слизистые, кровь и т.д.)

-использование механических барьеров при наличии опасности попадания биологических жидкостей (маски, очки, фартуки)

-использование безопасных методов работы (правильная обработка инструментов, правильная утилизация использованного материала, закрытие колпачком инъекционных игл и т.д.).

Физиология послеродового периода.

Послеродовый период это заключительная фаза гестационного периода, наступающая после рождения последа и продолжающаяся 6 недель. Изменения в организме женщины, связанные с беременностью, почти полностью возвращаются к состоянию до беременности, кроме состояния молочных желез. В послеродовом процессе осуществляется инволюция половой системы и активизация функции молочных желез. После родов в крови родильниц снижается содержание эстрогенов, прогестерона, исчезает ПЛ, на этом фоне повышается уровень ПРЛ, обеспечивающий лактогенез. С 6-7 дня содержание ПРЛ снижается, что является признаком перехода лактогенеза в лактопоэз.

Средняя потеря массы тела после родов 4500-5000г (плод, послед, околоплодные воды, кровопотеря). В течения пуэрперия масса еще уменьшается на 2-3 кг. Диурез в период лактогенеза и лактопоэза остается отрицательным, особенно в первые 3-4 суток после родов. Содержание натрия в крови родильниц в первые трое суток увеличивается, снижение наступает к 7 дню. экскреция его замедлена в первые дни и повышается к 7 дню. Уровень калия в крови и моче меняется незначительно.

Выключение маточно-плацентарного кровотока, обратное развитие гиперволемии, изменение емкости сосудистого русла, региональное перераспределение ОЦК определяют сложность процессов циркуляторной адаптации и способствуют снижению сосудистого тонуса. Имеется увеличение камер левых отделов сердца уже в 1 сутки после родов при сохранении нормальной способности к сокращению миокарда, что является компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на снижение внутригрудного давления после опускания диафрагмы и обеспечивает увеличение ударного объема сердца в условиях улучшенного венозного притока к сердцу. Максимальное увеличение ударного выброса к 3 суткам после родов является компенсаторной реакцией на снижение ОЦК после родов. Нормализация показателей сердечно-сосудистой системы при физиологическом послеродовом периоде происходит к 7-9 дню.

Психоэмоциональный статус родильницы характеризуется напряжением и дисфункцией нейро-эндокринной системы, преходящим нарушением процессов алаптации, нередко наблюдается преходящая депрессия в течении нескольких дней, в большинстве случаев не требующая лечения.

Наибольшие изменения после родов претерпевает матка. Схема гемостаза в матке после родов: в норме через плацентарную площадку за 1 минуту протекает 500мл крови. Первая линия защиты-сокращение матки, при которой сдавливаются сосуды плацентарной площадки. Вторая линия- быстрое отложение фибрина в области плацентарной площадки, на что расходуется 5-10% всего фибриногена плазмы. У этого процесса имеется негативное действие-повышение тромбообразование, увеличивающее количество тромбоэмболических послеродовых осложнений. В матке быстро исчезает избыток соединительной ткани, мышечные клетки, сосуды, нервные структуры подвергаются распаду, перерождению, мышечные клетки уменьшаются в объеме за счет цитоплазмы, включая контрактильный белок. После родов масса матки около 1000,0г, к концу 1 недели 500,0г, ко 2 неделе-300,0г, к 3 неделе-200,0г, к 6-7 неделе 50-70г. После родов высота стояния дна матки 15-16 см над лоном, в течение 8-10 суток уменьшается в среднем на 0,7-1 см в сутки у первородящих быстрее, чем у повторнородящих. В первые 7-8 дней инволюция матки происходит в основном за счет уменьшения длины и ширины матки и в меньшей степени за счет передне-заднего размера. Эффективность сокращения миометрия у родильниц, перенесших слабость родовой деятельности в 2,8 раза ниже, после кесарева сечения в 6,3 раза ниже, чем после физиологических родов. У повторнородящих в течение первых 3-4 суток отмечаются болезненные сокращения матки, им целесообразно назначать препараты ацетилсалициловой кислоты. При физиологических родах профилактическое применение окситоцина не целесообразно.

В послеродовом периоде претерпевает изменения и слизистая оболочка матки. В течение 2-3 суток происходит дифференциация оставшейся децидуа на два слоя. Поверхностный слой некротизируется и способствует образованию лохий. Базальный слой, содержащий эндометриальные железы, служит источником роста эндометрия. Процесс регенерации идет быстро за исключением плацентарной площадки. Внеплацентарная площадка эпителизируется за 7-10 дней, а плацентарная площадка в течение 3 недель. Полное её восстановление завершается к 6 неделе послеродового периода.

В процессе заживления лейкоциты, выделяемые грануляционным валом, некротизированные обрывки децидуальной оболочки, расплавившиеся под воздействием протеолитических ферментов, эритроциты, слизь, образуют раневой секрет-лохии. В первые дни лохии имеют ярко-красный цвет, с 3-4 дня буро-красный , с 7-8 дня из-за обилия лейкоцитов- желто-бурый цвет, с 10-11 дня беловатый. В целом количество лохий за этот период составляет окло 300,0мл. Ярко красные выделения после 9-10 дня служат признаком задержки частей последа или инфекционного процесса.

Инволюция шейки матки осуществляется от поверхностных слоев к глубоким. Внутренний зев через 10-12 часов после родов пропускает 2-3 пальца, через 3 суток –1 палец, к концу первой недели 1 палец с трудом, к 10 дню закрыт. Наружний зев закрывается к концу 2-3 недели и принимает форму поперечной щели.

Влагалище укорачивается, сокращается и к концу третьей недели принимает обычный вид, но имеет более широкий вид, стенки его более гладкие. Промежность восстанавливается к 10-12 дню. При наличии швов промежности они ведутся сухо, после туалета проводится обработка пермангатом калия или куриозином.

Мочевая система восстанавливается полностью через 2-6 недель. Иногда после родов отсутствуют позывы к мочеиспусканию вследствие атонии мочевого пузыря, задержк мочи или её недержание. Это может быть связано с применением в родах окситоцина, обладающего антидиуретическим действием, или применением аналгезии в родах, длительными родами, вследствие болевых ощущений после родов в области гениталий. В этих случаях рекомендуется соответствующая медикаментозная терапия и курс гимнастических упражнений. В этих случаях также важно активизация родильниц, вставание через 6-12 часов с учетом самочувствия, пульса и температуры. Физиологический подъем температуры не должен превышать 37,5 градусов в течение первых суток. Повышение температуры выше 38градусов считается патологией.

Пульс после родов в течение 2-3 суток хорошего наполнения и составляет около 80 в 1 минуту, но нередко пульс отличается замедлением до 60-65 в течение первой недели. Пульс родильницы отличается склонностью к брадикардии и неустойчивостью, при небольшой физической нагрузке характерно учащение до 90-100 и более ударов.

ОЦК у родильниц возвращается у к уровню у небеременных на 7-8 день после родов. Сердечный выброс остается повышенным в течение 2 суток, что связано с увеличением ударного объема и усиленным венозным притоком. Указанные параметры нормализуются в течение 2 недель после родов.

Состав периферической крови у родильниц характеризуется незначительным снижением гемоглобина (10%), гематокрита, эритроцитов, увеличении лейкоцитов и СОЭ. После родов лейкоцитоз в среднем 11,6х10⁹ со сдвигом формулы влево- содержание палочкоядерных лейкоцитов достигает 15%, СОЭ 33-40мм/час. Но количество лейкоцитов после родов может достигать и до 20000, в основном, за счет нейтрофилов. К 6-7 дню количество лейкоцитов не превышает 8,0-9,6 х10⁹ при количестве палочкоядерных 10%. Эти показатели сохраняются в течение 2-3 недель, СОЭ сохраняется повышенным в течение месяца после родов. Коагулограмма возвращается к нормативам у не еременных через 1-2 недели. В анализах мочи нередко выявляется протеинурия до 0,1 г/л, что может быть симптомом скрытой почечной патологии.

Выписка производится на 3 сутки с рекомендациями по грудному вс кармливанию и контрацепции.

Использованная литература:

«ИВБиР. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов», ВОЗ, 2002г.

Серов В.Н., Маркин Руководство по практическому акушерству, М.,1997.

Справочник практикующего врача «2000 болезней от А до Я», под ред. акад. РАМН Денисова И.Н., проф. Улумбекова Э.Г., Москва, 2000г.

Е.А.Чернуха, С.А.Кочиева, Н.А. Короткова «Течение и ведение послеродового периода» //Акушерство и гинекология, М.,1996, С.8-11.

С.А. Кочиева, Е.А. Чернуха, Н.А. Короткова и др. «Актуальные вопросы послеродового периода» // Акушерство и гинекология, М., 2002, С.6-8

Стрижаков А.Н., с соав., «Избранные лекции» 2000г

Серов В.Н., Маркин С.А., Критические состояния в акушерстве).