Изосерологическая совместимость крови матери и плода.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода – несовместимость крови матери и плода по системе резус или АВО.

Этиология и патогенез

Изосерологическая несовместимость по резус-фактору возникает при резус-отрицательной крови матери и резус-положительной крови плода. Выявление у таких женщин антирезус-антител указывает на сенсибилизацию по системе резус. Изоиммунизация может также развиться при несовместимости крови матери и плода по системе АВО, когда у матери 0(I) группа крови, а у плода любая другая. Резус-фактор, а также антигены А и В плода могут проникать в кровоток матери во время беременности и родов, приводя к выработке иммунных антител системы резус, системы à- и ß-. Выработанные антитела из кровотока матери проходят через плаценту в кровоток плода и вызывают реакцию антиген-антитело.

Наибольшее клиническое значение имеет изосерологическая несовместимость по системе Резус, так как в 95% всех выраженных форм гемолитической болезни плода обусловлены этим видом несовместимости и только 5% - по системе АВО.

Резус фактор человека, обладающий антигенными свойствами, открыт в 1940 году Ландштейнером и Винером. Свое название резус-система антигенов получила в связи с тем, что ее антиген был обнаружен у человека с помощью сыворотки кролика, иммунизированного эритроцитами обезьяны вида Макакус-резус.

Насчитывают шесть основных видов антигенов резус. Наибольшее практическое значение имеет антиген Rh(D). На основании наличия в эритроцитах Rh антигена (D) выделяют резус-положительную кровь. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу.

Известно, что резус-фактор появляется на эритроцитах плода на восьмой неделе беременности. Эритроциты резус-положительного плода, проникают в кровь резус-отрицательной матери через плаценту и, как чужеродный антиген, побуждают ее иммунную систему к продукции антител, обладающих иммунными свойствами.

Образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери антитезус-антитела через плацентарный барьер попадают обратно в кровоток плода, прилипают к его эритроцитам, склеивают их, что в дальнейшем приводит к распаду или гемолизу эритроцитов.

Различают два вида резус-антител: полные и неполные. Полные антитела анти-резус имеют большую молекулярную массу, поэтому не проходят через неповрежденную плаценту, и в связи с эти имеют меньшее значение. Полные антитела относятся к системе LgM. Неполные антитела антирезус имеют значительно меньшую молекулярную массу, легко проникают через плацентарный барьер и поэтому более агрессивные. Они относятся к системе LgG.

Усиленный распад или гемолиз эритроцитов приводит к развитию анемии и повышению уровня билирубина, в том числе и непрямого токсического билирубина в крови плода. Во внутриутробном состоянии плода непрямой билирубин, как правило, не достигает высоких цифр, так как, проникая через плаценту, он в последующем разрушается в печени матери. Поэтому, если ребенок рождается живым, с первых часов жизни происходит быстрое повышение уровня билирубина. Из-за низкой ферментативной активности печеночных клеток новорожденного ребенка, непрямой билирубин не может переводиться в прямой. Поэтому в крови новорожденного он накапливается в значительных концентрациях.

Непрямой (несвязанный) и прямой (связанный с глюкуроновой кислотой) билирубин резко отличаются по своим физико-химическим свойствам. Прямой билирубин является водорастворимым веществом и хорошо выводится почками. Непрямой билирубин является жирорастворимым веществом, которое в крови существует только в связи с альбумином. Этот комплекс не выводится почками, накапливается в крови новорожденного и переходит в ткани, богатые липидами - головной мозг, печень, селезенка, в результате у плода и новорожденного развиваются гепато- и спленомегалия, билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтуха. В свою очередь нарушение функции печени, а также анемия вследствие усиленного гемолиза эритроцитов, приводят к сердечной недостаточности плода и новорожденного, развивается анасарка или водянка. Таким образом, в зависимости от степени тяжести возникающих изменений в организме плода различают следующие виды гемолитической болезни: анемичная, желтушная и отечная.

Во время нормальной беременности эритроциты плода проникают через плацентарный барьер у 5% беременных в течение I триместра, у 47% - в конце III триместра. В большинстве случаев количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недостаточно для возникновения первичного иммунного ответа. По этой причине частота дородовой первичной иммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%.

Чаще всего иммунизация матери является следствием происходящего во время родов попадания крови плода к матери. Проникновение крови плода в систему кровообращения матери во время родов - скорее правило, чем исключение. Однако, иммунизация после родов развивается лишь у 10 или 15% резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительных детей. Такой низкий показатель иммунизации указывает на существование других факторов, влияющих на возможность развития первичной изоиммунизации. Одним из них является объем поступающей крови плода. Другой фактор заключается в одновременном существовании несовместимости по системе антигенов АВО между матерью и плодом. Если мать имеет группу О (I), а отец - А (II), В (III) или АВ (IV), то частота иммунизации снижается на 50 - 75%. Это связано с тем, что материнские анти-А или анти-В антитела разрушают эритроциты плода, являющиеся носителями резус-антигена до того, как появится иммунный ответ. Более того, примерно у 30-35% резус-отрицательных лиц нет реакции на резус-положительный антиген (т.е. они не могут быть иммунизированы). Это состояние, по-видимому, находится под генетическим контролем, но до определенной степени, и зависит от объема резус-положительной крови, поступающей в сосудистое русло матери от плода.

Если иммунный ответ проявится во время беременности (реже, чем в 1% случаев) или после родов (от 10 до 15% случаев) у резус отрицательной матери, беременной резус-положительным плодом, то начальной реакцией ее организма будет выработка полных антител (LgM), не способных пройти через плаценту. Вслед за этим происходит синтез неполных (LgG) антител к резус-фактору, которые способны проникать через плаценту и прилипать к эритроцитам плода, вызывая их разрушение. Точное время между попаданием крови плода к матери, являющейся причиной изоиммунизации, и началом первичного ответа, неизвестно, но, как правило, проходит несколько недель, прежде чем в сыворотке матери появляются антитела. Этим и объясняется возможность профилактического введения антирезус-иммуноглобулина матери вскоре после родов с целью блокирования иммунного ответа. Даже при введении антирезус-иммуноглобулина с запозданием на 2 недели с момента попадания к матери резус-положительных клеток плода его защитное действие проявляется в 50% случаев.

Резус-конфликт при беременности

● Вероятность развития сенсибилизации, т.е. образования антител в крови у женщины 75%, если она имеет отрицательный резус-фактор, а муж резус положительный фактор.

● Частота возникновения сенсибилизации:

в 10-15% случаев при первой беременности;

в 3-4% случаев после выкидыша;

в 5-6% после мед. аборта;

в 1% случаев после внематочной беременности;

в 10-15% после нормальных родов.

● Риск сенсбилизации увеличивается при всех оперативных вмешательствах и акушерских манипуляциях.

● Иногда, резус-конфликт начинается и при несовместости крови мамы и малыша по группе крови: если мама имеет О (I), а ребнок – А(II) или В (III) группу крови.

Введение антирезус-иммуноглобулина вызывает пассивное наведение противорезусного иммунитета, разрушает резус-положительные эритроциты плода. Антигены-антирезус после соединения с антителами-антирезус теряют свою иммунизирующую активность.

Таким образом, после первой беременности иммунизируется 10% женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом она вновь имеет 10% возможности стать иммунизированной. Если произошла иммунизация при предыдущей беременности, то при последующей - даже на незначительное поступление через плаценту резус-положительных эритроцитов плода - в организме матери образуется большое количество неполных антител, которые легко проникают через плаценту к плоду и вызывают усиленный гемолиз его эритроцитов.

Одно переливание резус-отрицательному реципиенту резус-положительной донорской крови стимулирует образование антител у 50% людей, при этом в основном образуются неполные антитела, которые при наступлении беременности резус-положительным плодом - легко проникают через плацентарный барьер, что в дальнейшем вызывает его гемолитическую болезнь.