Сравнительная характеристика нг и нмг

Показатель	НГ	НМГ
Молекулярная масса, Д	В среднем 15000-20000	В среднем 5400
Биодоступность, %	До 30	Около 98
Элиминация из организма	В основном клеточная	В основном через почки
Способность связываться с эндотелиальными клетками	+	-
Противотромбоэмболический эффект	Обусловлен в основном антитромбиновой активностью	Обусловлен на 30% анти Ха - активностью, на 70% - высвобождением TFP
Гипокоагуляция	+	-
Активированное частичное тромбопластиновое время	удлиняет	В профилактических дозах не удлиняет, в терапевтических удлиняет незначительно
Рикошетные тромбозы	+	-
Аутоиммунная тромбоцитопения	+	-
Необходимость лабораторного контроля	+	-
Плацентарный переход	-	-
Осложнения (геморрагии, алопеция, остеопороз)	+	-

Применение НМГ остается одним из главных методов патогенетической терапии АФС. При их использовании значительно реже развивается такое грозное осложнение, как гепарин индуцированная тромбоцитопения, связанная с иммунным ответом на образование комплекса гепарин-антигепариновый фактор тромбоцитов. НМГ в меньшей степени способствуют остеопорозу даже при длительном использовании, что делает более безопасным и обоснованным их применение во время беременности.

В отличие от обычного гепарина, НМГ, как правило, не стимулируют и не усиливают агрегацию тромбоцитов, а наоборот, ослабляют ее, что делает предпочтительным их применение с целью профилактики тромбозов. Крайне важно, что они не проникают через плацентарный барьер и их можно применять для профилактики и лечения у беременных без каких-либо отрицательных последствий для плода и новорожденного.

Основные препараты НМГ, используемые в акушерской практике – фраксипарин, клексан и др. В терапевтических дозах оправдано применение препаратов 2 раза в сутки, так как период полувыведения составляет до 4 часов, однако их эффект сохраняется до суток. Применение НМГ в низких дозах не требует такого строгого гемостазиологического контроля, как при использовании гепарина натрия.

В комплексной терапии АФС эффективно применение плазмафереза. Ряд специфических эффектов плазмафереза – детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам создает предпосылки для использования у больных с АФС. Применение плазмафереза вне беременности позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать гемостазиологические нарушения перед периодом гестации, являющимся критическим для течения АФС, в связи с развитием при беременности у этих больных гиперкоагуляции.

Показания к проведению плазмафереза во время беременности:

- высокая активность аутоиммунного процесса;

- гиперкоагуляция как проявление хронического ДВС-синдрома, плохо поддающаяся коррекции медикаментозными средствами;

- аллергические реакции на введение антикоагулянтов и антиагрегантов;

- активация бактериально-вирусной инфекции во время беременности на фоне глюкокортикоидной терапии;

- обострение хронического гастрита или язвенной болезни желудка, требующее снижения доз стероидов или прекращения их приема.

Методика проведения плазмафереза включает эксфузию за 1 сеанс 30% объема циркулирующей плазмы, что составляет 600-900 мл. Плазмозамещение проводится коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении: вне беременности 1:1, а во время беременности 1:1,2 с использование 10% раствора альбумина в количестве 100 мл.

Редкой, но наиболее тяжелой формой АФС является так называемый катастрофический вариант с практически тотальными тромбозами сосудов жизненно важных органов, в результате чего возникает острая мультиорганная патология. Клинически эта форма АФС проявляется нарушениями ЦНС, включая развитие ступора, дезориентации, параличей, дыхательную и надпочечниковую недостаточность, множественные инфаркты миокарда, желудочно-кишечного тракта, почек и т.д. Во многом клиническая симптоматика, разворачивающаяся при катастрофическом АФС, напоминает острый ДВС-синдром. В этих ситуациях в комплексной терапии катастрофического АФС особо актуальным является многократное проведение сеансов плазмафереза.

Таким образом, у больных с АФС имеет место закономерная этапность развития гемостазиологических нарушений – гиперагрегация, развивающаяся на ранних сроках беременности, сменяется сочетанием гиперактивности плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза с проявлением умеренной тромбинемии, по типу хронической формы течения ДВС синдрома. Сроки интенсификации гемостазиологических нарушений находятся в прямой зависимости от активности процесса, обусловленного наличием АФА, и в конечном итоге определяют особенности терапии и исходы беременностей.

Эффективность терапии у беременных с ВА определяется подбором антиагрегантов и антикоагулянтов в зависимости от конкретных гемостазиологических нарушений, а также своевременным купированием периодически развивающейся резистентности тромбоцитов к антиагрегантной терапии.

Необходимо подчеркнуть особое значение раннего (желательно до наступления желанной беременности) начала терапии из-за повреждающего воздействия ВА на сосуды плацентарной площадки (спиральные артерии).

Патогенетическое действие АФА, связанное с тромбозами в сосудах плаценты с образованием инфарктов в плаценте и нарушением процессов микроциркуляции приводит к развитию плацентарной недостаточности, частота которой при АФС достигает 90-100%. В диагностике плацентарной недостаточности при АФС особую значимость приобретает проведение допплерометрии маточно-плодово-плацентарного кровотока с 18-20 недель с промежутками 3-4 недели до родоразрешения.

Профилактика и лечение плацентарной недостаточности (ПН) у пациенток с АФС должно проводиться с 1 триместра беременности. В комплекс профилактических мероприятий, помимо антиагрегантной и, при необходимости, антикоагулянтной терапии, входят курсы, метаболической терапии, прием хофитола.

Для профилактики реактивации вирусно-бактериальной инфекции на фоне приема глюкокортикоидов и для лечения плацентита рекомендуются внутривенные капельные введения иммуноглобулина трижды через день в дозе 25,0 мл. Малые дозы иммуноглобулина не подавляют собственную продукцию иммуноглобулинов, а стимулируют защитные силы организма.

Для лечения ПН у пациенток с АФС целесообразно использование таких средств как внутривенное введение актовегина в дозе 5 мл в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия (курс 5 раз через день), чередуя с инстеноном в дозе 2,0 мл в 200 мл физиологического раствора (№5). Целесообразно применение троксевазина внутривенно или в капсулах. Лечение плацентарной недостаточности осуществляется под контролем допплерометрии МППК, гемостазиограммы с целью оценки эффективности проводимой терапии, выбора оптимальных сроков родоразрешения.

Следует помнить о необходимости проведения у пациенток с АФС профилактики тромбоэмболических осложнений после родов. У женщин с АФС в 1 сутки после родов обычно развивается выраженная гиперкоагуляция, что связано с компенсаторной реакцией, направленной на предотвращение кровотечения. На 2 сутки у 80% родильниц как после родов через естественные родовые пути, так и после кесарева сечения, происходит снижение коагуляционного потенциала крови. В случае сохраненного высокого коагуляционного потенциала крови следует применять антиагреганты и малые дозы гепарина. На 6-7 сутки у родильниц с АФС после самопроизвольных родов показатели гемостазиограммы могут соответствовать таковым у здоровых родильниц и сохраняться нормальными и в дальнейшем. В то же время у родильниц с АФС, перенесших кесарево сечение остается выраженная гиперкоагуляция, сохраняющаяся до 12-14 суток, что требует использования наряду с антиагрегантами малых доз гепарина, а также кортикостероидов.

Таким образом, в послеродовом и послеоперационном периодах у пациенток с АФС необходима оценка системы гемостаза и при необходимости проведение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии под контролем гемостаза. Вопрос о целесообразности и длительности антитромботической терапии решается индивидуально.

Литература:

1. Салина Т. Е. Клиническое значение раннего выявления антикоагулянта волчаночного типа у беременных с привычным невынашиванием и гестозами / Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М, 1998.- 30 с.

2. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у больных с АФС // Акушерство и гинекология.- М, 1999.- №2.- С. 13-17.

3. Мищенко А. Л. Противотромботическая терапия при различных клинических формах ДВС-синдрома в акушерстве // Акушерство и гинекология.- М, 1999.- №2, С. 41-45.

4. Агаджанова А. А. Антифосфолипидный синдром при привычном невынашивании беременности (профилактика и комплексная терапия с использованием плазмафереза) / Автореф.- М, 1999.- 34 с.

5. Серов В. Н., Сидельникова В. М., Жаров Е. В. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении / Методические рекомендации.- М, 2007.- 34 с.

6. Нарытник Т. И., Кущ В. Н. Гемостазиологические нарушения у беременных с патологическим уровнем АФА при угрозе ранних преждевременных родов // Здоровье женщины.- 2007.- №4.- С. 9-11.