Тромболитическая терапия при тэла

К тромболитическим препаратам сегодня относят Стрептокиназу,

Фибринолизин, Тканевыой активатор плазминогена Актелизе.

Безусловно, очень часто проведение тромболитической терапии невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений особенно в ближайшем паослеоперационном периоде. Подобный риск может быть оправдан лишь в случаях угрожающей жизни ТЭЛА.

Тем не менее установлено, что применение тромболититических препаратов в сравнении с антикоагулянтной терапией в комплексном лечении больных ТЭЛА более эффективно по влиянию на клинические результаты (летальность 36,4% и 57,6%, соответственно), показатели центральной, легочной гемодинамики, гемостаза и газообмена.

Методика применения тканевого активатора плазминогена актелизе:

Применяют 100 мг и 50 мг по схеме: первые 10 мг препарата вводят быстро в течение 1-2 минут, основная доза в течение 1 – 2часов.

Доказано, что применение тканевого активатора плазминогена актелизе у больных ТЭЛА, по сравнению со стрептокиназой и фибринолизином, оказывает более эффективное влияние, практически не вызывая аллергических реакций, и на основании этого может быть препаратом выбора тромболитической терапии при ТЭЛА.

Литература:

1. Куликов А.В. Острые нарушения гемостаза в акушерстве (кровотечения и тромбозы). Екатеринбург, 2006.

2. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Миербеков Е.М., Поцелуев Д.Д., Артыкбаев Ж.Т. Роль и место антикоагулянтов в лечении тромбоэмболии легочной артерии // Методические рекомендации. Алматы, 2006.

3. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Миербеков Е.М., Поцелуев Д.Д., Джакупов В.А., Артыкбаев Ж.Т, Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений //Методические рекомендации. Алматы, 2007.

4. Материалы Первого Казахстанского консенсуса по венозным тромбозам. Алматы, 2006.

5. Артыкбаев Ж.Т. Прогнозирование, диагностика и интенсивная терапия тромбоэмболии легочной артерии //Автореферат дисс. докт. мед. наук. Алматы, 2006.

6. Моисеев С.В. Низкомолекулярные гепарины // Клин. Фармакол. и терапия. 2000, № 9.

7. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов, 2000г.// Клин. Фармакол. и терапия. 2001.- Т. 10 (1).

Антифосфолипидный синдром в акушерстве

В последние десятилетия особое внимание уделяется аутоиммунным состоянием в акушерской клинике. Как известно иммунологические взаимоотношения между матерью и плодом могут быть аллоиммунными и аутоиммунными. Примером аллоиммунных взаимоотношений служит гемолитическая болезнь новорожденных в связи с Rh(-) и АВО – сенсибилизацией. При этом чужеродные антигены плода, попадая в организм матери, инициируют образование Rh - или АВО антител, которые, проходя через плацентарный барьер к плоду вызывают гемолиз эритроцитов его с развитием гемолитической болезни новорожденных.

Аутоиммунные реакции направлены против собственных тканей матери, а плод страдает вторично от возникших изменений в состоянии матери. Примером аутоиммунных взаимодействий является СКВ, миастения, диффузно-токсический зоб, «антифосфолипидный синдром» - АФС.

Частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет 27-42%. Популяционная частота этого состояния у нас не исследовалась, а в США составляет 5%.

Патогенез АФС связан с образованием аутоантител к фосфолипидам и нарушением фосфолипидзависимых тестов коагуляции, что приводит к развитию гемостазиологических нарушений, вплоть до развития ДВС-синдрома.

Различают 2 класса АФА (антифосфолипидных аутоантител):

1. АФА, удлиняющие in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные

реакции – волчаночный антикоагулянт (ВА);

АФА, которые определяются иммунологическими тестами на основе кардиолипина – антикардиолипиновые антитела (АКА).

Данные антитела сами по себе или, образуя комплексы с другими белками плазмы, повреждают фосфолипидзависимые мембраны клеток, особенно эндотелиальных клеток, что влечет за собой нарушение высвобождения естественных ингибиторов свертывания (снижение активности АТ III, протеина С и простациклина).

Антифосфолипидные аутоантитела получили название волчаночного антикоагулянта (ВА). ВА впервые был обнаружен в крови больных с СКВ и отсюда он получил свое название. Антикоагулянтом ВА назван из-за парадоксальной способности пролонгировать некоторые коагуляционные тесты in vitro, однако in vivo его биологический эффект проявляется тромбообразованием, а не кровоточивостью.

Аутоантитела к фосфолипидам могут возникать под влиянием экзогенных и эндогенных стимулов. Экзогенные стимулы связаны в основном с инфекционными антигенами, они ведут к образованию транзиторных антител, которые не вызывают тромбоэмболических нарушений. Примером таких экзогенных аутоантител являются антитела, образующиеся при реакции Вассермана.

Антитела, образующиеся под воздействием эндогенных стимулов, связаны с нарушением эндотелиального гемостаза. Эти антифосфолипидные антитела (АФА) вызывают тромбоэмболические нарушения, нередко связанные с инсультами, инфарктами у молодых людей, с другими тромбозами и тромбоэмболиями.

Различают первичный АФС и вторичный при наличии какого-либо системного аутоиммунного заболевания.

Разнообразие клинических проявлений АФС во многом зависит от места и типа тромбоза, степени гемодинамических расстройств микроциркуляции, а также от патологических состояний, способных стать триггером тромбоза и поддерживать циркуляцию АФА. Так, при вторичном АФС тромбозы возникают на фоне системной красной волчанки, различных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, инфекционных заболеваний и т.д. Если при всем перечисленном есть такой дополнительный фактор риска как беременность, которая даже при физиологическом течении сопровождается гиперкоагуляцией, то риск тромбоэмболии повышается в десятки раз.

Следует отметить, что беременность при АФС осложняется невынашиванием, синдромом задержки развития и внутриутробной гибелью плода, в патогенезе которого на первое место выходит тромбоз плацентарных сосудов, что снижает кровоток в плаценте. В более поздние сроки на фоне гиперкоагуляции, свойственной нормальной беременности, провоцируются тромбозы, в том числе в послеродовом и послеоперационном периодах. При АФС течение гестозов утяжеляется. Кроме того во время беременности может наблюдаться разнообразная симптоматика, свойственная АФС (от неврологических до кожных проявлений),

Таким образом, во время беременности патогенетическое действие ВА связано с развитием тромбоэмболических осложнений в сосудах плаценты. В более тяжелых случаях происходит гибель эмбриона на ранних сроках беременности или внутриутробная гибель плода во 2 и 3 триместрах. При менее тяжелых изменениях возможно пролонгирование беременности, но с задержкой развития плода. Во всех случаях предвестником гибели плодного яйца является развитие хронической формы ДВС синдрома.

Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория больных, в анамнезе которых имеется:

1. привычное невынашивание беременности неясного генеза

2. внутриутробная гибель плода во 2 и 3 триместрах беременности

3. артериальные и венозные тромбозы, церебро-васкулярные заболевания

4. тромбоцитопения неясного генеза

5. ложно-положительные реакции на сифилис

6. раннее развитие гестоза беременности

7. задержка внутриутробного развития плода

8. аутоиммунные заболевания

Диагностика АФС

Обследование женщин групп риска начинают со сбора анамнеза, обращая внимание на потери беременности на разных сроках (невынашивание беременности, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода), развитие гестоза, ЗВРП, ХПН, тромбозов различной локализации. Предположить АФС можно при наличии аутоиммунных заболеваний, привычного невынашивания беременности, при раннем развитии гестоза, особенно тяжелых его форм, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода в течение предыдущих беременностей, тромбоцитопении неясной этиологии, ложноположительных реакций Вассермана. К другим клиническим проявлениям АФС относятся:

- кожные проявления (сетчатое ливедо, акроцианоз, хронические язвы голеней, фотосенсибилизация, дискоидная сыпь, капилляриты)

- неврологические проявления (мигрень, хорея, эпилепсия)

- эндокардит

- серозиты (плеврит, перикардит)

- асептический некроз головки бедренной кости

- нарушения функции почек (протеинурия, цилиндрурия)

- аутоиммунная тромбоцитопения (петехиальная сыпь)

Диагноз АФС ставится при определении ВА и АКЛА в плазме крови как минимум двукратно с интервалом 4-6 недель.

При положительной реакции на АФА необходимо проведение гемостазиограммы. При этом на начальных этапах заболевания отмечается повышение функциональной активности тромбоцитов, то есть изменения ограничены клеточным звеном гемостаза, что ведет к снижению белковосинтезирующей и гормональной функции плаценты. При манифестации АФС и безуспешной терапии присоединяется гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза, что ведет к нарастанию микроциркуляторных нарушений, развитию плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и гибели плода. Согласно литературным данным, без проведения лечения гибель эмбриона/плода или так называемый «синдром потери плода» наблюдается у 90-95% женщин, имеющих антифосфолипидные аутоантитела. При этом наиболее информативными маркерами изменений плазменного звена являются: повышение РКМФ – растворимых комплексов мономеров фибрина; ПДФ – продуктов деградации фибрина; положительный этаноловый тест; снижение уровня АТ-3 (антитромбина III) и протеина С. На этом этапе изменений в системе гемостаза без коррегирующей терапии происходит внутриутробная гибель плода.

Принципы терапии АФС

Изменения системы гемостаза (преобладание гиперактивности тромбоцитов в патогенезе нарушений свертывания крови) являются основанием для поэтапного применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикоидной терапии. С целью подавления аутоиммунных процессов назначают преднизолон или метипред в дозе 5 мг. Если доза в 5 мг. недостаточна, чтобы подавить аутоиммунные реакции, то она увеличивается на 2,5 мг. до исчезновения ВА, но не более 10-15 мг. При появлении в гемостазиограмме гиперфункции тромбоцитов назначается курантил по 75-100 мг. в сутки за час до еды. При неэффективности курантила или при плохой его переносимости можно назначить трентал по 300-600 мг. в сутки или теоникол по 0,015 мг. 3 раза в день во время еды. Существенного влияния на показатели плазменного звена гемостаза под воздействием антиагрегантов не отмечено. Контроль системы гемостаза проводится 1 раз в 2 недели. Если явления гиперфункции тромбоцитов сочетаются с гиперкоагуляцией в плазменном звене гемостаза, к указанной терапии добавляют внутривенные капельные инфузии реополиглюкина по 400 мл с интервалом в 2 дня (всего 3-5 вливаний) и аспирин в дозе 100 мг. в сутки. При таком виде терапии контроль системы гемостаза следует осуществлять каждые 10 дней. Следует отметить, что назначение аспирина прекращается после 34 недель беременности из-за увеличения риска кровотечения во время родов или кесарева сечения. Хороший эффект дает применение вобэнзима по 3-5 таблетки 3 раза в день.

В тех случаях, когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с выраженной гиперкоагуляцией в плазменном звене гемостаза и появлением маркеров внутрисосудистого свертывания (хотя бы одного из маркеров): ПДФ, РКМФ, положительного этанолового теста, а также снижением антитромбина III и протеина С вследствие внутрисосудистого фибринообразования и потребления естественных антикоагулянтов, нарушением их синтеза в связи с функциональным повреждением эндотелия сосудов – патогенетически обосновано применение малых доз гепарина (15000-20000 ед п/к в сутки).

Длительность антикоагулянтной терапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений. Назначение малых доз аспирина (80-100 мг в сутки) способствует потенцированию действия гепарина, предотвращает развитие гиперкоагуляции. Однако надо помнить, что назначение аспирина ограничивается 34 неделями беременности. Вместе с тем следует иметь в виду, что терапия обычным нефракционированным гепарином (НГ), особенно длительная, может осложниться рядом ятрогенных эффектов, таких как гепарининдуцированная тромбоцитопения, остеопороз, алопеция, реакция гиперчувствительности и т.д. В настоящее время появились возможности широкого применения фракционированных или низкомолекулярных гепаринов (НМГ), имеющих ряд преимуществ.