Массивная эмболия (основной ствол и/или главные ветви легочной артерии)

Тромболизис + Антикоагулянты (клексан)	Эндоваскулярная дезобструкция+ тромболизис	Эмболэктомия	Антикоагулянты (клексан)
Молниеносное Острое Подострое (до 2-х недель)	Острое Подострое (до 2-х недель)	Молниеносное Острое Хроническое	Острое Подострое (до 2-х недель) Хроническое

Субмассивная эмболия (долевые и сегментарные ветви легочной артерии)

Антикоагулянты (клексан)	Тромболизис + Антикоагулянты (клексан)
Острое Подострое (свыше 2-х недель) Хроническое	Молниеносное Острое Подострое (до 2-х недель)

Гепаринотерапия при лечении тромбоэмболии легочной артерии

Гепарин – основной препарат для лечения ТГВ и ТЭЛА он подавляет рост тромбов, способствут их растворению и предупреждению тромбообразования.

Нефракциированный гепарин (НФГ) представляет собой смесь молекул различной массы, среди которых преобладают крупномолекулярные фракции (молекулярная масса от 5400 до 30000 Д). Соотношение этих фракций бывает различным, поэтому гепарины различных производителей могут отличаться друг от друга. НФГ эффективно предотвращает тромбообразование и останавливает распространение уже сформировавшегося тромба.

Обычный гепарин реализует свое действие связываясь с важнейшим из физиологических антикоагулянтов антитромбином III, на долю которого приходится около 75-90% всей спонтанной антикоагулянтной активности крови, превращая его из медленно действующего антикоагулянта в быстро действующий ингибитор ферментных факторов свертывания. Это приводит к инактивации тромбина (фактор IIа) и предотвращает превращение фибриногена в фибрин.

Наряду с этим комплекс гепарин -антитромбином III угнетает другие ферментные факторы свертывания – IХa, Xa, XIa, XIIa. Блокировка на ранних этапах более эффективна, чем на поздних. Ингибирование одной молекулы Xa (фактор Стюарта-Пауэра) предотвращает образование нескольких десятков молекул тромбина.

Рабочей группой Евразийского общества кардиологов рекомендована следующая схема гепаринотерапии ТЭЛА: после первоначального струйного введения гепарина 5000 – 10000 ЕД переходят на непрерывную внутривенную инфузию со скоростью 1250 ЕД/ч. В последующем скорость инфузии меняют в зависимости от достигнутого АЧТВ, которое должно увеличиться в 1,5 – 2 раза.

Этот метод является оптимальным, т.к. позволяет управлять глубиной гипокоагуляции, поддерживать заданный ее уровень постоянно в течение необходимого времени, дает возможность существенно сократить дозу гепарина, значительно снижает частоту геморрагических осложнений при антикоагулянтной тереапии.

С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии рекомендуется определять число тромбоцитов. Снижение тромбоцитов до 100 000 в мкл. диктует необходимость отмены гепарина. Рекомендуется каждые 2-3 дня определять активность антитромбина III.

К основным недостаткам гепарина относят:

1. Необходмость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ и связанные с этим практические сложности, необходимость длительного, (несколько суток) внутривенного введения, «реактивация» болезни после прекращения инфузии, возможность развития иммунной тромбоцитопении с парадоксальным повышением опасности тромбозов.

2. Быстрая элиминация из организма.

3. Лечение НФГ сопровождается значительными геморрагическими осложнениями.

4. При длительном применении – тромбоцитопения и остеопороз.