Симптомы при тэла (%)

Данные физикального обследования у пациентов с ТЭЛА	%
Одышка более 16 в мин.	92
Влажные хрипы	58
Тахикардия более 100 в мин.	44
Усиление тона над легочной артерией	53
Подъем температуры тела более 37	43
Обильное потоотделение	36
Ритм галопа	34
Тромбофлебит	32
Отек нижней конечности	24
Шумы в сердце	23
Цианоз	19

Рентгенологические изменения:

- симптом Вестермарка

- высокое стояние купола диафрагмы

- признаки острого легочного сердца

- расширение корней легких

- плевральный выпот

- дисковидные ателектазы

- инфаркт легкого, инфарктная пневмония

На ЭКГ: признаки острой перегрузки правого желудочка, в том числе

отрицательный ТIII, aVF,отрицательный Тv 1-3, P-pulmonale, признаки острой коронарной недостаточности.

Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят со следующими заболеваниями:

- инфаркт миокарда - тревожное состояние

- воздушная эмболия - расслаивающаяся аневризма аорты

- эмболия околоплодными водами - тампонада сердца

- пневмония - рак легкого

- бронхит -первичная легочная гипертензия

- астма - переломы ребер

- обострение ХОБЛ - пневмоторакс

- отек легких - мышечные боли

Верификация диагноза чрезвычайно важна, поскольку при ТЭЛА требуется выполнение протокола с применением весьма высоких доз анткоагулянтов, в отдельных случаях тромболизиса.

Для верификации диагноза с точностью до 95-97% должны использоваться следующие методы:

- ЭКГ;

- вентиляционно-перфузионное сканирование легких;

- магнитно-резонансная томография легких;

- спиральная компьютерная томография;

- ангиография легочной артерии – «золотой стандарт» диагностики.

Только при отрицательных результатах указанных выше методов исследования диагноз ТЭЛА может быть исключен.

Как видно эти высокоинформативные методы диагностики ТЭЛА практически недоступны подавляющему большинству акушерских отделений и приходится ориентироваться только на клинические признаки.

Существуют следующие способы лечения тромбоэмболии легочной артерии:

- антикоагулянтная;

- тромболитическая терапия;

- эмболэктомия;

- эндоваскулярная дезобструкция (разрушение тромба) легочной артерии.

Выбор метода лечения ТЭЛА определяется объемом эмболического поражения сосудистого русла, тяжестью гемодинамических расстройств, сроками от возникновения или рецидива эмболии. Однако сегодня в связи с отсутствием необходимой диагностической аппартуры врачи вынуждены определять лечение ТЭЛА сами на основании личного опыта и интуиции. Но такой подход может быть чреват непоправимыми тактическими ошибками.

Следует отметить, что при возникновении рецидива ТЭЛА выбор лечения будет уже определяться не только исходным фоном, но и локализацией и объемом поражения легочного сосудистого русла рецидивирующим тромбоэмболом. Это увеличивает число вариантов лечения и возможности того или иного метода. Например, если на фоне подострого или хронического течения тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии возникла повторная массивная эмболия, то лечение ее не будет ограничиваться только антикоагулянтной терапией, а будут применяться тромболизис или эмболэктомия.

Алгоритм выбора лечения ТЭЛА в зависимости от локализации и клинического течения следующий:

1. Тромболитическая терапия при:

а) острой – показана, широко применяется;

б) подострой (показана при сроках не позднее 2 недель, позднее 2 недель – эффективность сомнительна);

в) молниеносной – возможна во время или после реанимации (но из-за крайне тяжелого состояния, ограниченного времени, результаты в большинстве случаев неудовлетворительные);

г) хронической – из-за организации и соединительнотканной трансформации тромба ТЭЛА неэффективна (возможно, применение у больных только при рецидиве массивной эмболии).

2. Эндоваскулярная катетерная дезобструкция легочной артерии при:

а) острой – показана

б) подострой (возможно применение при сроке не более 2 недель, позже 2 недель – результаты сомнительные);

в) молниеносной – возможна, но из-за быстроты развития летального исхода и ограничения времени эффективность сомнительна;

г) хронической – из-за организации соединительнотканной трансформации ТЭЛА неэффективна (возможно применение у больных только при рецидиве массивной эмболии).

3. Эмболэктомия при:

а) острой – применяется при неэффективной или невозможном проведении тромболитической терапии;

б) хронической – возможно применение при рецидиве или в качестве хирургического лечения хронической постэмболической легочной гипертензии;

в) молниеносной – возможно, если ТЭЛА возникла во время операции, но из-за ограничения времени и крайне тяжелого состояния результаты сомнительные;

г) подострой – не показана (т.к. результаты антикоагулянтной и тромболитической терапии лучше).

4. Антикоагулянтная терапия при:

а) подострой – применяется при сроке свыше 2 недель, при сроке менее 2 недель – результаты лучше при тромболитической терапии;

б) хронической – применяется;

в) острой – возможна лишь в крайних случаях, при невозможности применения тромболитической терапии, у молодых, исходно здоровых людей, без острой правожелудочковой дисфункции;

г) молниеносной – неэффективна.

При субмассивной ТЭЛА возможны два варианта:

1. Антикоагулянтная терапия при:

а) подострой (более 2 недель) – применяется, менее 2 недель – результаты лучше при тромболитической терапии;

б) хронической – применяется;

в) острой – возможна, но более эффективна тромболитическая терапия;

г) молниеносной - неэффективна.

2. Тромболитическая терапия при:

а) молниеносной – возможна, но результаты из-за быстроты развития летального исхода остаются неудовлетворительными;

б) острой – применяется;

в) подострой (до 2-х недель) – применяется, свыше 2-х недель – эффективность сомнительна;

г) хронической – неэффективна (исключения при рецидиве свежим эмболом).

3. Эндоваскулярная катетерная дезобструкция легочной артерии – не показана.

4) Эмболэктомия – не показана.

При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии возможны два варианта:

1. Антикоагулянтная терапия при:

а) острой – показана, широко применяется, хорошая эффективность;

б) подострой – применяется;

в) хронической – применяется;

г) молниеносной – применяется.

2. Тромболитическая терапия при:

а) при молниеносной – возможна, при большом поражении мелких ветвей, как «терапия отчаяния»;

б) при острой, подострой, хронической не показана.

3. Эндоваскулярная катетерная дезобструкция легочной артерии – при любой форме не показана.

4. Эмболэктомия – при любой форме не показана.

Разработанные алгоритмы диагностики и лечения ТЭЛА в зависимости от локализации и клинического течения просты, удобны, позволяют применение их не только в крупных лечебных учреждениях с применением лучевых методов диагностики, но и в учреждениях с их отсутствием, что имеет немаловажное значение в практической медицине.