Лечебная тактика при тгв во время беременности

- Внутривенное введение нефракционированного гепарина - 5000 ЕД болюсно, затем постоянная инфузия 1000 – 2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ через 6 ч от начала терапии (его значения должны увеличиться в 1,5 – 2,5 раза, уровень анти Ха активности в пределах 0,35 – 0,7 ЕД/мл).

- Подкожное введение гепарина - адекватная альтернатива в/в. Нагрузочная доза – 5000 ЕД в/в, а затем 15000 – 20000 ЕД каждые 12 часов.

- Применение подкожного введения низкомолекулярного гепарина.

У беременных применение НМГ более эффективно, чем нефпакционированного гепарина, сопровождается меньшей летальностью и геморрагическими осложнениями. Режим введения – энокиспарин (клексан) 1,5 мг/кг однократно в сутки, либо учитывая особенности фармакокинетики эноксипарина во время беременности – 1 мг/кг дважды в сутки.

Лечебная доза эноксипарина (клексана) при лечении тгв в зависимости от массы тела

Вес, кг	Доза клексана
Менее 50	40 мг 2 раза в сутки
50 – 69	60 мг 2 раза в сутки
70 – 89	80 мг 2 раза в сутки
Более 90	100 мг 2 раза в сутки

Оценка эффективности лечения по уровню антиХа 0,8 – 1,0 ЕД/мл. через 3 -4 часа после введения препарата. АПТВ должно увеличиться в 1,5 – 2,5 раза. Определение к-ва тромбоцитов через 5-7 суток после начала лечения.

Дозы различных НМГ не взаимозаменяемы!

- На начальном этапе необходимо обеспечить возвышенное положение ног и эластическую компрессию (чулки). Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижних конечностей и болевого синдрома.

- Совместно с сосудистым хирургом решают вопрос о необходимости установки кава-фильтра.

- Применение фибринолитических препаратов во время беременности и в раннем послеродовом периоде противопоказано, однако в случае развития ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой есть сообщения о применении тромболитической терапии.

Необходимо учитывать, что нефракционированный гепарин ингибируется протамина сульфатом в следующем соотношении.

Доза гепарина/40 = доза протамина сульфата в мг.

Протамина сульфат в 1% СЛУЧАЕВ ВЫЗЫВАЕТ АНАФИЛАКТОИДНЫЕ РЕАКЦИИ со снижением АД, поэтому вводится медленно за 10 – 15 минут.

НМГ инактивируется протамина сульфатом только на 60-75% и в случае введения большой дозы расчет должен быть другим:

на 1 мг. клексана – первое введение 1 мг. протамина, а второе введение 0,5 мг. протамина сульфата на 1 мг. эноксипараина.

Лечебная тактика на этапе родоразрешения.

Нет доказанных данных о преимущественном способе родоразрешения у женщин с ТГВ, тактика определяется конкретной акушерской ситуацией.

Перед родоразрешением дозы НМГ и НФГ отменяются за 24 часа, а в случае когда сроки родов неизвестны, применяют только нефракционированный гепарин.

Лечебная тактика в послеродовом периоде.

Лечебная доза НМГ вводится не ранее, чем через 12 часов после родоразрешения.

Продолжается эластическая компрессия ног.

Терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4 – 5 суток для достижения МНО -2,0 – 3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов продолжается не менее 3 месяцев (в основном выбранной дозой варфарина).

Схема применения варфарина и НМГ в послеродовом периоде

Дни перед процедурой	Варфарин	Лечебные дозы НФГ или НМГ
1 день до родоразрешения	Не применяется	Лечебная доза однократно – по крайней мере, за 18 ч. до процедуры
Родоразрешение	Не применяется	После процедуры лечебная доза вводится через 12 ч.
Спустя 1 день после родоразрешения	Лечебная доза	Лечебная доза в 2 приема - утром и вечером
Спустя 2 дня после родоразрешения	Лечебная доза	Лечебная доза в 2 приема – утром и вечером
Спустя 3 дня после родоразрешения	Лечебная доза	Продолжается до достижения терапевтического уровня МНО (от 2,0 до 3,0) и сочетается с приемом варфарина в течение 2 дней