Диагностика тромбоза глубоких вен

Современная диагностика венозного тромбоза складывается из комплекса клинических симптомов, лабораторных тестов и методов медицинской визуализации.

К клиническим проявлениям венозного тромбоза относятся:

1. Острая распирающая боль в области икроножных мышц

2. Отек мышц стопы и голени

3. Цианоз кожи

4. Переполнение подкожных вен стопы

5. Повышение локальной температуры

6. Боли по ходу сосудистого пучка

7. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса)

8. Симптом Мозеса – болезненность голени при переднезаднем сдавлении

9. Симптом Ловенберга – боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигноманометра до 150 мм.рт.ст.

При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3-4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только голени и на стопе, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления: умеренное повышение температуры, лейкоцитоз, адинамия, слабость.

Дифференциальную диагностику следует проводить с лимфангитом, рожистым воспалением, узловой эритемой, аллергическим дерматитом.

Лабораторная диагностика венозного тромбоза включает в первую очередь определение уровня D-димера, что является международным стандартом. Причем его отрицательный результат имеет большую диагностическую ценность. Однако даже физиологически протекающая беременность может сопровождаться повышением уровня D-димера, не говоря уже о ряде осложнений, таких как преэклампсия. Это значительно снижает диагностическую ценность этого теста у беременных для диагностики ТГВ, но низкий уровень его, как правило, свидетельствует об отсутствии острого венозного тромбоза.

Для проведения эффективного лечения венозного тромбоза в соответствии с международными стандартами необходимо поставить следующие тесты:

- определение АПТВ (АЧТВ) для оценки эффективности применения антикоагулянтов (НМГ, НФГ);

- определение анти-Ха активности (активированный фактор свертывания)– для оценки эффективности применения НМГ;

- определение МНО оценка эффективности лечения непрямыми антикогулянтами (варфарин);

- уровень D-димера (лизис фибриногена проходит в несколько этапов. Вначале после отделения мелких фрагментов А,В,С формируются высокомолекулярная Х-фракция. Затем она расщепляется на D и Y фракции. Деградация стабилизированного фибрина отличается образованием вместо D-фракции двойного по размеру – D-димера);

- количество тромбоцитов – контроль развития гепарин индуцированной тромбоцитопении. (С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии рекомендуется определять число тромбоцитов в периферической крови. Снижение тромбоцитов до 100 000 в мкл. диктует необходимость отмены гепарина).

Основное место в диагностике тромботического процесса в венозной системе наряду с клинической картиной занимают методы ультразвуковой диагностики. УЗ допплерография позволяет выявить тромбоз и его локализацию.

Дуплексное ангиосканирование – наиболее точный метод в диагностике венозного тромбоза. Позволяет оценить состояние венозной стенки и просвета, установит характер тромба (пристеночный, полный), его границы.

В ситуации, когда клиническая вероятность ТГВ высока, а результат дуплексного ангиосканирования отрицателен, начинают терапию антикоагулянтами, а исследование повторяют через неделю. Если повторное исследование отрицательное, то терапия антикоагулянтами должна быть прекращена.

Рентгеноконтрастная флебография при тромботическом процессе в венах паховой складки применяется исключительно редко. При наличии тромботического процесса в подвздошных венах и нижней полой вене выполняется ретроградная илеокаваграфия, что позволяет определить проксимальную границу тромба, его характер, эмбологенность. При флотирующем характере тромба диагностическая процедура сразу должна перейти в лечебную в плане имплантации кава-фильтра. Если это невозможно, то хирурги прибегают к экстренным операциям, препятствующим отрыву тромба и эмболии легочной артерии.