Материнская смертность от анестезиологических осложнений в Казахстане

Материнская смертность (МС)	2006 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.
Все случаи материнской смертности	138	153	113	133
Материнская смертность от прочих причин	13	7	3	4
М.С. от анестезиологических осложнений	4	3	нет данных	-
Удельный вес анест.причин в прочих (%)	19,8	42,9	нет данных	-

В современной анестезиологии серьезную проблему представляют осложнения при анестезии, большая часть которых приходится на период индукции и интубации трахеи. Порой даже опытные анестезиологи в случаях внезапно встретившейся трудной интубации, не всегда принимают оптимальные решения. Не секрет, что наиболее грозным анестезиологическим осложнением является острая гипоксия, связанная с трудной интубацией трахеи. Как правило, беременность вносит не только физиологические изменения в организм женщины, но и анатомические, выраженность которых может явиться причиной невозможности своевременного проведения искусственной вентиляции легких и, как следствие, катастрофы. Здесь приходится вернуться к вопросам оснащенности. Сегодня в арсенале анестезиологических воздухопроводящих приспособлений имеются такие устройства как ларингеальная маска и воздуховод «I GEL» (зарегистрированные в РК), которые в неотложной ситуации способны решить проблему трудной интубации трахеи. Устройства просты в использовании и доступны. Очевидно, что наличие их в каждом отделении анестезиологии обязательно, так как многие, не говоря уже о молодых, начинающих анестезиологах-реаниматологах, не владеют такими сложными методами интубации трахеи, как ретроградная методика, фибробронхоскопия. Отдельно следует упомянуть об интубационном ретромалярном эндоскопе «Karl Storz» (Bonfild & Brambrinck) c источником света, наличие которого во многих странах является обязательным стандартом при проведении анестезии с ИВЛ.

Но все же можно утверждать, что большинство анестезиологических осложнений, в том числе связанных с трудной интубацией, являются следствием беспечности врача, допустившего недооценку особенностей пациентки и поэтому не предусмотревшего использования всех имеющихся возможностей и средств.

● При кажущемся достаточно большом выборе препаратов для проведения общей анестезии, в арсенале препаратов для индукции в наркоз, у акушерского анестезиолога, по-прежнему остаются лишь Тиопентал натрий и Кетамин. Однако, несмотря на декларируемые инструкцией противопоказания, не редко для вводной анестезии при кесаревом сечении врачами используется Пропофол. Недопустимость его использования в качестве гипнотика для вводного наркоза при родоразрешении связана с его липидной структурой, а значит быстрым трансплацентарным проникновением в пуповинную кровь плода. Многих привлекает при родоразрешении беременных с преэклампсией и эклампсией, гипотензивное свойство препарата, однако именно в этих ситуациях Пропофол сам может явиться причиной возникновения неврологических осложнений, вследствие снижения мозгового кровотока. В качестве гипнотика препаратом выбора при проведении общей анестезии у беременных с преэклампсией, эклампсией и заболеваниями ЦНС по-прежнему остается Тиопентал натрий - 1% раствор (либо другой барбитурат ультракороткого действия).

● Если сегодня еще не везде имеются современные наркозно-дыхательные аппараты, то практически все родовспомагательные учреждения страны оснащены «мониторами пациента». Причем мониторами с достаточными возможностями для интенсивного наблюдения в периоперационном периоде. Однако до сих пор при проведении ИВЛ во многих отделениях не используется метод капнометрии, без которого говорить о корректной вентиляции не приходится. Именно отсутствие контроля вентиляции во многом способствует необоснованно длительной ИВЛ после родоразрешения, усугублению расстройств ЦНС (отек головного мозга, нарушение мозгового кровообращения) у пациенток с эклампсией, развитию тканевой гипоксии, вследствие несостоятельной ассоциативно-диссоциативной функции гемоглобина, развившейся на фоне гипокапнии, либо гиперкапнии, что встречается реже.

● Известно, что катетеризация центральных вен дает информацию для патогенетического лечения больных во время наркоза и интенсивной терапии. С ее помощью проводят длительную инфузионно-трансфузионную терапию, значение которой в акушерской практике переоценить невозможно.

К сожалению, природа коварна: в тех местах, где катетеризация относительно проста, венозная система чрезвычайно вариабельна, а там, где анатомия венозной системы постоянна, имеется риск повреждения жизненно важных структур. Для врача, стремящегося к минимальному риску осложнений при макимальной вероятности успешной катетеризации, недостаточно владеть лишь одной из известных методик.

При анализе анестезиологических осложнений установлено, что во всех случаях осложнений, связанных с катетеризацией магистральных вен (гемо-пневмоторакс), была проведена катетеризация подключичной вены и практически не зарегистрировано опасных осложнений, связанных с катетеризацией яремной вены. Именно поэтому сегодня в протоколах интенсивной терапии рекомендуется катетеризация внутренней яремной вены либо катетеризация верхней полой вены через локтевую.

Таким образом, для снижения количества анестезиологических осложнений необходимо:

- во всех ситуациях связанных с экстренным оперативным родоразрешением, проводить профилактику аспирационного синдрома (независимо от предполагаемого анестезиологического пособия);

- адекватно оценивать степень анестезиологического риска;

- использование всего арсенала современных возможностей при трудной интубации (ларингеальная маска, I Gel, интубационный эндоскоп);

- адекватный режим искусственной вентиляции легких;

- периоперационный мониторинг жизненно важных функций организма;

- корректный выбор вида анестезиологического пособия;

- катетеризация магистральных вен строго по показаниям;

- катетеризация внутренней яремной вены.

Анестезиологические осложнения, связанные с интенсивной терапией в большинстве случаев возникают при лечении преэклампсии, эклампсии, острых массивных кровотечений и, как следствие – синдрома ДВС.

● Не редко причиной осложнений, связанных с лечением преэклампсии является недооценка тяжести состояния беременной, что в дальнейшем приводит к некорректному выбору акушерской тактики, а, следовательно, и интенсивной терапии. Безусловно, предвидеть абсолютно все осложнения невозможно, однако при оценке состояния необходимо обращать внимание на анамнез возраст пациентки и срок беременности. Как правило, в анамнезе у этих женщин уже были осложненные гипертензивными состояниями беременности и роды. По данным Е.М. Шифмана (2003), при развитии преэклампсии до 33 недель увеличивается риск материнской смертности. В этом случае вероятность смерти в 22 раза выше, чем у тех, у кого преэклампсия развивается в более поздние сроки.