Эклампсия

Критерии:

Судороги или их эквиваленты на фоне гипертензии, вызванной беременностью, любой степени тяжести.

Госпитализация. Обязательное условие - лечение в ПИТ.

Экстренные мероприятия проводят: анестезиолог, врач акушер-гинеколог роддома, неонатолог, невропатолог, аку­шерки.

Лечение:

- Лечение в приступе начинается на месте;

- катетеризация периферической вены, затем катетеризация центральной вены;

- искусственная вентиляция легких;

- катетеризация мочевого пузыря.

Цели терапии:

- Купирование судорог

- Лечение гипертензии

- Устранение гипоксии и ацидоза

- Контроль АД

- Родоразрешение

Эклампсия - это опасное осложнение беременности и родов не встречается в других разделах медицины критических состояний (МКС) кроме акушерства, тяжесть его обусловлена, прежде всего, полиорганной недостаточностью и дисфункцией практически всех систем организма. В связи с этим участие анестезиолога в перинатальной интенсивной терапии эклампсии уже давно вышло далеко за пределы проведения только анестезии и обезболивания. Частота эклампсий отмечена у 5 из 10 000 рожениц.

Эклампсия обычно классифицируется по времени возникновения – до родов, в родах или после родов.

С практической точки зрения наиболее целесообразно разделять эклампсию на случаи, возникшие до и после рождения плода. В соответствии с такой классификацией судороги возникают в 72% случаев до рождения плода и в 28% случаев после родов.

У больных с эклампсией, возникшей до родов, частота тяжелой артериальной гипертензии и выраженной протеинурии была намного выше, чем у тех, у кого эклампсия возникла после родов. Эти данные согласуются с результатами, полученными М.Lopez-Liera, который обнаружил, что диастолическое артериальное давление и степень тяжести протеинурии намного выше у женщин с дородовой эклампсией, чем при послеродовой эклампсии. Несмотря на то, что диастолическое артериальное давление и частота протеинурии в группе женщин, у которых судорожный припадок развился в послеродовом периоде, были несколько ниже, у этих пациенток намного выше риск развития тяжелого неврологического дефицита (М.Lopez-Liera). Это наводит на мысль, что, по-видимому, патогенез дородовой и послеродовой эклампсии различен.

Эклампсия, возникшая до родов, более опасна, чем послеродовая. Частота осложнений у тех больных, у кого судороги появились до 32-й недели беременности, намного выше, чем у тех, у кого они возникли при сроке беременности более 32 недель. Эти данные очень важно учитывать при планировании акушерской и анестезиологической тактики у беременных с тяжелой преэклампсией, возникшей при сроке беременности до 32 недель.

Клинические формы эклампсии:

- отдельные судорожные припадки;

- серия судорожных припадков (эклампсический статус);

- эклампсическая кома.

Поскольку родоразрешение сегодня – это единственный радикальный метод лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии у беременной, диагноз эклампсии через несколько дней после родов воспринимается с определенной долей скептицизма. Анестезиологи и акушеры должны знать о значении таких симптомов, как задержка жидкости, головные боли, изменения зрения, повышение артериального давления и регулярно осматривать всех родильниц после родов. Повышение уровня мочевой кислоты, нарушения гемостаза, снижение клиренса креатинина и HELLP-синдром помогут своевременно поставить диагноз.

В настоящее время, нет смысла ограничивать срок развития эклампсии 48 часами после родов, поскольку судорожный синдром иногда возникает и через 3, и через 4 недели после родов. Беременные или недавно родившие женщины, у которых внезапно появляется интенсивная головная боль, нарушение зрения, артериальная гипертензия, протеинурия и отеки, должны быть немедленно госпитализированы и осмотрены квалифицированным невропатологом и акушерским анестезиологом-реаниматологом.

В 20% случаев эклампсия протекает без протеинурии. В некоторых случаях протеинурия может обнаруживаться непосредственно в момент развития судорожного припадка.

Эклампсия – это в первую очередь патология мозговых сосудов, а не следствие артериальной гипертензии и отека головного мозга.

Приступ эклампсии развивается в четыре этапа:

1. мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает);

2. тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, симптом Цангемейстера) продолжительностью до 30 секунд;

3. клонические судороги с распространением ни нижние конечности;

4. глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

Осложнения эклампсии:

● гипертоническая энцефалопатия;

● геморрагический инсульт;

● субарахноидальное кровоизлияние;

● преждевременная отслойка плаценты;

● ДВС-синдром;

● внутриутробная гибель плода;

● отек легких;

● синдром острого легочного повреждения;

● аспирационный синдром;

● нарушения зрения;

● острая печеночно-почечная недостаточность;

● послеродовые психозы.

Радикальное лечение эклампсии – это родоразрешение. Но в тех случаях, когда не проведена подготовка, роды (через естественные родовые пути или операция кесарево сечения) могут привести к жизненно опасным осложнениям и для матери, и для плода. Экстренное родоразрешение, предпринимаемое сразу же после приступа судорог, без предварительной подготовки значительно увеличивает риск акушерских и анестезиологических осложнений. Мы считаем, что подготовка к родоразрешению должна занимать около двух часов, за исключением тех осложнений эклампсии, которые требуют экстренного родоразрешения (Шифман Е.М., 1995).

Тактика лечения и последовательность действий при эклампсии:

- Допустимо проведение кратковременного масочного, ингаляционного наркоза субнаркотическими дозами фторотана (изофлурана, севорана) с кислородом при отсутствии венозного доступа, но не более 10-15 минут ввиду выраженной кардиогепатотоксичности фторотана и возможности гипо- и атонии матки. Недопустимо проводить ингаляционный наркоз без кислорода. После снятия судорог и катетеризации вены фторотан не применять

- Положение в постели на левом боку, свободные дыхательные пути, подача кислорода, обезболивание фентанилом (промедолом), дроперидолом и реланиумом.

- Обеспечение венозного доступа

- ИВЛ

- Профилактика травматизации пациентки

- Строгий контроль объемов вводимой/выводимой жид­костей (катетер-баллон Фаллея)

- Полный покой для пациентки (без яркого света и шума)

- При приступе судорог - не предпринимать попытки уменьшить или прекратить судорогу - не вводить медикаменты, не давать кислород, но свести к минимуму риск аспирации (роторасширитель, языкодержатель, эвакуация содержимого полости рта)

- После окончания судорог обеспечить подачу кислорода

- Катетеризация мочевого пузыря

- Немедленно начать внутривенную магнезиальную терапию

- Стартовая доза MgSO4: 5 граммов сухого вещества (20 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут

- Начальная поддерживающая доза - 1 гр/час внутри­венно. Пределы поддерживающей дозы: от 1 до 3 гр/час.

- Если судороги продолжаются, внутривенно ввести следующий 2-граммовый болюс MgSO4 (8мл 25% раствора) в течение 3-5 минут. Можно использовать вместо допол­нительного болюса тиопентал натрий 1% р-р 50 -100 мг.

- Поддерживающая доза MgSO4 может варьировать от 1 до 3 г в час для достижения терапевтического эффекта. Терапевтический эффект Mg определяется уровнем Mg сыворотки каждые 4-6 часов. При необходимости поддерживающая доза MgSO4 увеличивается или уменьшается и зависит от уровня сывороточного Mg.

- Если нет возможности для определения уровня сывороточного Mg, поддерживающая доза MgSO4 увеличивается при условии постоянной гиперрефлексии и уменьшается или прекращается при клинических признаках токсичности.

- Если нет возможности для определения уровня сывороточного Mg, увеличение поддерживающей дозы MgSO4 должно проводиться очень осторожно. Оценка клинических признаков и симптомов токсичности Мg должна производиться каждый час и документироваться.

- Введение поддерживающей дозы MgSO4 прекращается, если обнаружены признаки токсичности Mg.

- 1 г. глюконат кальция (10 мл 10 % раствора) должен находиться у кровати пациентки и дается по клиническим показаниям.

- консультация невропатолога, офтальмолога после судорожного приступа.

- Клинический анализ крови, определение количества тромбоцитов, электролитов, глюкозы, кальция, магния, креатинина, мочевины, группа крови, свертываемость, протромбиновый индекс, гематокрит, общий белок, сахар, натрий, калий, кальций, магний, анализ КОС и газов крови. После катетеризации магистральной вены измерить ЦВД.

- Если АД остается высоким - применение антигипертензивных парентеральных средств с тем, чтобы АД < 170/110 > 120/90 ммрт.ст.

- Интенсивная терапия эклампсии обязательно включает мониторинг неинвазивного АД, ЧСС, пульсоксиметрии, ЭКГ, ЦВД, температуры тела и темпа диуреза.

- Медикаментозная коррекция включает устранение судорожного синдрома введением промедола 20-40 мг внутривенно, тиопентал натрия 300-400 мг, магния сульфата 5г внутривенно. При проведении терапии эклампсии - ингаляция увлажненного кислорода обязательна. Основной противосудорожный препарат при лечении эклампсии - магний сульфат. При присоединении дыхательной недостаточности необходимо начать ИВЛ. Проводится гипотензивная терапия, от эффектив­ности которой во многом зависит вероятность рецидива судорожного приступа.

- Оценить статус плода/матки для определения способа родоразрешения, проведение амниотомии, окситоцин, простагландины, кесарево сечение, если не требуется срочного родоразрешения после стабилизации состояния пациентки.

- Кесарево сечение только в условиях общей анестезии. Индукция и поддержание анестезии тиопентал натрием с использованием наркотиченских аналгетиков (фентанил). Пропофол не применять.

Следует помнить, что интубация и экстубация трахеи сопровождаются повышением артериального давления и давления в легочных сосудах. Эти гемодинамические изменения повышают риск возникновения внутричерепных и легочных осложнений, поэтому все усилия должны быть направлены на то, чтобы избежать таких изменений или уменьшить их во время интубации/экстубации. В своем исследовании, Ходжкинсон (Hodgkinson) и соавторы продемонстрировали наличие резких гемодинамических реакций, сопровождающих интубацию трахеи, и аспирацию с экстубацией трахеи. Эти гемодинамические изменения могут спровоцировать церебро-васкулярные расстройства, отек легких, сердечную недостаточность. Для контроля артериального давления во время общей анестезии допустимо применение сосудорасширяющих средств.

Продолжать интенситвную терапию (магнезиальная терапия по протоколу) не менее 48 часов после кесарева сечения.

Инфузионная терапия проводится в объеме, необходимом для введения гипотензивных препаратов. В дальнейшем возможно расширение объема инфузионной терапии после стабилизации гемодинамики, отсутствия судорожного синдрома, восстановления сознания и достаточном темпе диуреза. Стимуляция диуреза только салуретиками. Применение осмотических диуретиков абсолютно противопоказано. Ятрогенная перегрузка жидкостью является одной из причин материнской смертности при преэклампсии/эклампсии. Баланс жидкости следует строго контролировать: стандартный режим в/в инфузии – 80 мл/час.

Положительным эффект при лечении эклампсии можно считать, если нет судорожного синдрома, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика, АД систолическое не более 140, а АД диастолическое не более 90 мм рт. ст., ЦВД не более 15 см.вод. ст., розовые кожные покровы, диурез более 30 мл в час.

Дальнейшая терапия зависит от тяжести состояния пациентки, но, как правило, включает продленную ИВЛ. За этот период должны быть достигнуты основные критерии для прекращения ИВЛ, если судороги не были связаны с кровоизлиянием в мозг (при этом вопрос о прекращении ИВЛ не ставится). Режим вентиляции при отсутствии судорог SIMV (synchronized intermitenly mandatory ventilation - синхрони­зированная периодически принудительная вентиляция) в сочетании с полной отменой седативной терапии. Продол­жительность ИВЛ определяется состоянием больной. В послеоперационном и послеродовом периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен при стабилизации систолического АД ( не выше 140-150 мм.рт.ст), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращении темпа диуреза (более 35 мл/ч) на фоне восстановления сознания строго индивидуально. Обязателен уход за верхними дыхательными путями (ингаляции, удаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки). При продленной ИВЛ - фибробронхоскопия. При продолжении ИВЛ более трех суток - решить вопрос о трахеостомии. В большинстве случаев перевод на самостоятельное дыхание возможен в первые 12 – 24 часа.

Родоразрешение

Решение о родоразрешении должно быть принято, как только состояние беременной стабилизировалось. Роды должны быть запланированы, проведены в наилучшее время, в наилучшем месте, наилучшим способом и наилучшей командой сотрудников.

Одновременно с интенсивной и гипотензивной терапией при эклампсии готовиться к родоразрешению в зависимости от акушерской ситуации. При готовности родовых путей - родоразрешение через естественные родовые пути. При отсутствии возможности родоразрешения через естест­венные родовые пути оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение независимо от срока гестации в условиях общей анестезии.

После родоразрешения. Ежедневно проводится обязательное исследование: ЦВД (через 6 часов и по показаниям) КОС и газы крови при проведении ИВЛ, общий белок и его фракции - концентрация альбумина должна поддерживаться на уровне более 30 г/л, тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции, натрий, калий, магний, кальций; эритроциты, гемоглобин, гематокрит, анализ мочи (протеинурия). Показано при продленной ИВЛ рентгено­графическое исследование легких.

В первые и вторые сутки продолжается гипотензивная терапия: основной препарат - магния сульфат в течение 24-48 часов. Инфузионная терапия включает ГЭК, 10% глюкоза с хлоридом калия, кристаллоиды. Общий объем не более 80 мл/час под контролем ЦВД и диуреза (не менее 30 мл в час). При замедленном восстановлении сознания, инфузионную терапию сократить или отменить на 12-24 часа. Продолжать введение мембраностабилизаторов, актовегина 4-8 г внутривенно, дезагрегантов Тиопентал натрий отменяется при отсутствии судорог и стабилизации гемодинамики.

Антибактериальная терапия проводится по деэскалационному принципу (внутривенно: цефаолспорины 4 поколения, карбопенемы, аминогликозиды). Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранней мобилизацией, лечебной физкультурой, эластическим бинтованием ног. Проводится умеренная гемодилюция, поддерживая гематокрит в пределах 30%, под кожу гепарин, возможно низкомолекулярный гепарин, компламин, никотиновая кислота.

При длительном коматозном состоянии больные с эклампсией должны получать полный объем терапии и ухода, а также нутритиновую поддержку как неврологические больные сосудистого профиля.

К наиболее распространенным ошибкам при терапии эклампсии относятся:

- перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии;

- попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии;

- длительная ИВЛ (до трех и более суток) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемоди­намику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсии можно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12-24 часов.

- необоснованное проведение регионарной анестезии при кесаревом сечении.

В заключении следует, что многолетняя практика показывает, что интенсивная терапия эклампсии обычно приносит временный эффект, поэтому важно своевре­менно решить вопрос о родоразрешении или прерывании беременности. Однако после прерывания беременности (родо­разрешения) интенсивную терапию необходимо продолжать в полном объеме как минимум 48 часов, так как развившиеся нарушения бывают значительными, носят характер порочного круга, который приобретает уже самостоятельное течение и самоизлечение становится невозможным.

Ни в коем случае нельзя отменять постоянную внутривенную инфузию сульфата магния во время операции или родов. Мнение о том, что на фоне введения магнезии может развиться слабость родовых сил или гипотоническое маточное кровотечение не нашло подтверждения в многочисленных рандомизированных исследованиях (Szal S.E. et al.). Не отмечено также разницы в продолжительности родов, кровопотере и состоянии плода у пациенток с преэклампсией в зависимости от того, получали ли они сульфат магния или нет. Окситоцин в достаточной степени нивелирует релаксирующее действие магнезии на матку даже в тех единичных случаях, когда оно может возникнуть.

Рекомендации на момент выписки из родильного дома.

При выписке из роддома проводится обучение планированию следующей беременности.

При неполной стабилизации пациентки показан - перевод в терапевтическое, неврологическое отделение.

Наблюдение за женщиной, перенесшей ГВБ, после выписки из родильного дома

Проводится реабилитация в ЖК, на терапевтическом участке. Женщины, нуждающиеся в лечении гипотензивными препаратами, после выписки из родильного дома должны проходить осмотр каждую неделю с обязательным лабора­торным контролем уровня протеинурии и креатинина. При сохраняющейся гипертензии в течение 6 недель после родов -госпитализация в терапевтический стационар.

Наблюдение проводят: врач акушер-гинеколог ЖК, терапевт.

Протокол сестринской помощи при лечении серно­кислой магнезией

1. Окружающая среда - лечебно-охранительный режим:

1.1. Беременная помещается в комнату, где окна занавешены и свет приглушен для уменьшения стимуляции нервной системы.

1.2. Женщину укладывают на кровать с боковинами, обкладывают подушками, одеялами для предупреждения травм во время приступа эклампсии.

1.3. У кровати лоток с инструментами для интубации трахеи, роторасширителем и языкодержателем.

1.4. Лоток с медикаментами обязательно содержит 1гр. глюконата кальция (10 мл 10% раствора)

5. Беременная в постели лежит на левом боку, менять на правый только при необходимости.

6. Если пациентка лежит на левом боку, измерять АД на верхней руке на уровне сердца.

7. Предлагать подкладное судно через 1-2 часа, если нет баллона Фаллея.

1.8. Создание доброжелательной атмосферы и оказание поддержки женщины медперсаналом.

1.9. Обеспечение поддержки семьи.

1.10. Инструктирование пациентки относительно лечения MgSO4, ее возможных физических ощущений, подготовка к почасовой оценке состояния пациентки.

2. Оценка и документирование состояния пациентки.

2.1. Получение показателей жизненных функций пациентки: АД, частота пульса и дыхания каждые 15 мин. во время:

2.1.1 . Введения стартовой дозы MgSO4

2.1.2. Увеличение поддерживающей дозы

2.1.3. Если витальные показатели пациентки нестабильны (АД < 90/50 мм рт. ст., частота пульса более 100 или менее 60, частота дыхания менее 12 или более 24, жалобы на боль в груди и одышка) немедленно информировать врача.

2.2. Оценка и документирование каждый час:

2.2.1. АД, частота пульса и дыхания

2.2.2. Глубокие сухожильные рефлексы и клонус стоп.

2.2.3. Объем потребляемой и выделяемой жидкости

2.2.4. Симптомы пациентки: головная боль, нарушение зрения (расплывчатость и мелькание «мушек»), боль в верхнем правом квадранте живота/эпигастральная боль, изменение в уровне сознания.

2.2.5. Симптомы отека легких у пациентки: одышка, неглубокое и быстрое дыхание, прерывистое дыхание, кашель с или без мокроты, тахикардия.

2.3. Результаты, вызывающие тревогу: Внимание!!! Немедленно

известить врача, если присутствуют следующие признаки:

2.4. АД систолическое >160 мм рт.ст.

АД диастолическое >110 мм рт. ст.

2.5. Частота дыхания <12

2.6. Объем выделяемой жидкости <30 мл/час

2.7. Угнетение рефлексов

2.8. Головная боль, нарушение зрения, эпигастральная боль

2.9. Повышенные рефлексы, отеки или протеинурия

2.10. Симптомы отека легких

2.11. Вагинальное кровотечение или напряжение матки

3. Оценка и документация состояния плода проводится при:

3.1. Аускультация и документация частоты сердцебиений плода и витальные показатели матери оцениваются каждые 15 мин. при:

3.1.1.Увеличении поддерживающей дозы MgSO4

3.1.2. Если витальные показатели пациентки нестабильны: (АД<90/50, частота пульса более 100 или менее 60, частота дыхания менее 12 или более 24, жалобы на боль в груди и одышка).

3.1.3. Во время родов с ГВБ

3.2. Внимание!!! Немедленно известить врача, если частота сердцебиений плода не соответствует норме

3.3.Электронный мониторинг плода (если электронный мониторинг проводится).

Протокол послеродового ведения женщин, перенесших ГВБ

1. Интенсивное наблюдение - в течение 2-3 недель после родов

   1. Лечебно-охранительный режим.

1.2. Рациональное питание

1.3. Корригирующая гимнастика.

1.4. Контроль артериального давления каждые три дня (1)

2. Анализ мочи - один раз в три дня

З. Биохимия крови (белок, сахар, мочевина, креатинин, трансаминазы) - по показаниям.

4. Послеродовая контрацепция

5. Наблюдение терапевта, ЭКГ.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Критические состояния в акушерстве, под ред. В.Н. Серова, С.А. Маркина М., Медиздат, 2003г. - 702 с.

2. Акушерство и гинекология, клинические рекомендации, под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова. М., ГЭОТАР - Медиа, 2006г. - 497с.

3. В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Лубнин. Эклампсия. М., Медицинское информационное агентство, 2002г. - 462 с.

4. А.В. Куликов, Д.П. Казаков, В.М. Егоров, Н.Н. Кузнецов. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. М., Медицинская книга, 2001г.- 264 с.

5. Г.М.Савельева Акушерство М., Медицина, 2000г.-816 с.

6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии, под. ред. Г.К. Степанковской, Б.М. Венцковского. Киев, «Здоров'я», 2000г.- 670 с.

7. В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев и другие. Руководство по безопасному материнству. М., «Триада-Х», 1998г. - 532 с.

8. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and management of

9. Gynecologists (ACOG); 2002 Jan. 9.

10. Atallah A. N., Hofmeyr G. J., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing.