Терапия сульфатом магния

Нагрузочная доза - стартовая доза

5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза

Инфузия: 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора сульфата магния, вводить с учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

● шприцем – дозатором сульфат магния 25% вводится со скоростью 4 - 8 мл/час, что соответствует 1 - 2 г. сухого вещества/час.

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час)

Поддерживающие дозы в зависимости от уровня АД и стабилизации.

Скорость введения сульфата магния

Доза сернокислой магнезии в грамм/час (в пересчете на сухое вещество)	Мл/час	Скорость введения
1 грамм/час	33,33 мл/час	11 капель в минуту
1,5 грамм/час	50 мл/час	16-17 капель в минуту
2 грамм/час	66,66 мл/час	22 капель в минуту
3 грамм/час	100 мл/час	33 капель в минуту

Скорость введения может изменяться в зависимости от состояния: от 1 грамма в час – 10-11 капель в минуту до 2 граммов в час – 20-22 капель в минуту.

Мониторинг терапии сульфатом магния

1. Артериальное давление, пульс, ЧД (не менее 16-12 в минуту), ЧСС, коленные рефлексы, клонус, диурез каждый час; Артериальное давление не снижать ниже 140/100, 130/90 мм рт.ст.

2. Контроль АД осуществляется на левой руке на уровне сердца. Необходимо добиться снижения АД до значение, не более чем на 30 мм.рт.ст. от исходного на момент начала магнезиальной терапии.

3. Поддерживающую дозы сульфата магния стандартно начинают с дозы равной 1г. сухого сульфата магния в час. В дальнейшем, оценивая клинические признаки, данную дозу можно увеличивать до 3 г. в час.

4. Увеличение/уменьшение или отмену поддерживающей дозы следует производить на основании показателей сывороточного магния или наличия клинических проявлений токсичности сульфата магния. Терапевтическая доза сульфата магния в пределах 4-8 мг/л определяется уровнем ионов магния в сыворотке крови каждые 4-6 часов. Если нет возможности проводить контроль уровня сывороточного магния, то проводится оценка клинических симптомов токсичности сульфата магния каждый час, которая документируется в истории болезни.

Общий объем инфузии 800 – 1000 мл в сутки, с учетом жидкости, вводимой с сульфатом магния, т.е. не более 80 мл. в час. Инфузионная терапия проводится под контролем уровня ЦВД и темпа диуреза.

Признаки передозировки сульфата магния являются:

• ЧДД менее 16 в минуту

• Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов

- Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.

При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата кальция (хлористого кальция) в/в в течение 10 мин. Управляемая нормотония является компонентом лечения артериальной гипертензии ганглиоблокаторами (имехин, гигроний, бензогексоний, пентамин, арфонад) и вазодилататорами (нитропруссид натрия, нанипрус, перлингонит, изокет). Следует помнить, что при значительном снижении артериальной гипертензии (до физиологических значений) велик риск снижения перфузии головного мозга и развития циркуляторной гипоксии плода.

Нормотония проводится под контролем АД. АД не рекомендуется снижать ниже 140/100 – 130/90 мм.рт.ст. К повторным дозам ганглиоблокаторов обычно развивается резистентность рецепторов – тахифилаксия, поэтому снижение АД может быть незначительным. В этом случае показано вваедение других гипотензивных препаратов.

Гипотензивные препараты быстрого действия:

Нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) – начальная доза 10 мг per os, повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг).

Или бета адрено блокаторы (конкор – 10 – 20 мг/сут; эгилок 25 – 50 мг/сут)

Нитроглицерин (например Натрия нитропруссид, Изокет и др.) – начальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод).

Гипотензивные препараты медленного действия:

Допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) – начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки.

При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

Мониторинг

Артериальное давление должно измеряться каждые 15 минут до тех пор, пока состояние пациентки не будет стабилизировано, и затем каждые 30 минут в режиме обычного наблюдения. Если пациентка находится на стационарном лечении, её состояние стабильно и у нее отсутствуют патологические симптомы, артериальное давление следует измерять каждые 2 часа.

Ежедневно должны проводиться следующие исследования: общий анализ крови, печёночные и почечные тесты. Если в данных есть отклонения от нормы, либо того требует клиническая ситуация, исследования следует проводить чаще. Исследование времени свертывания крови можно не проводить, если количество тромбоцитов превышает 100 x 10⁹/л.

Оценка состояния плода

В острых ситуациях изначально должна быть проведена кардиотокография. У беременной с тяжёлой преэклампсией в родах должно проводиться постоянное наблюдение за состоянием плода. [B]

Если планируется консервативное ведение, следует провести ультразвуковое определение размеров плода, допплерографию кровотока в пупочной артерии и определение объема амниотической жидкости. Наблюдение в динамике позволит выбрать оптимальное время для родов. [A]

Ценность допплерографии кровотока в других сосудах плода ещё выясняется. [C]

Кардиотокография (нестрессовый тест) - один из наиболее распространённых методов диагностики. Его можно проводить регулярно без дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала. Она даёт информацию о состоянии плода, но в то же время не даёт никакой информации о предполагаемом развитии ситуации. Вместе с тем действие сульфата магния и других гипотензивных препаратов, например бета адреноблокаторов, на внутриутробный плод значительно снижает информационную ценность метода. Однако, если началась родовая деятельность, роженице должна проводиться постоянная КТГ.

Принципы ведения преэклампсии тяжёлой степени

Тактика ведения таких беременных основана на тщательном наблюдении, стабилизации состояния, постоянном контроле и родоразрешении в наиболее благоприятное для матери и плода время. Для этого необходимо наличие высококвалифицированного акушерского персонала и анестезиолога. Постоянный контроль артериального давления может снизить тяжесть осложнений, вызванных тяжёлой преэклампсией.

Восполнение ОЦК. Известно, что средний объем плазмы пациентки при эклампсии на 30-40% ниже нормы. Для устранения дефицита объема плазмы и создания гемодилюции наиболее адекватным препаратом, соответствующим современным требованиям к «идеальному плазмозаменителю» является 6 и 10% растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), основой которого служит гидролизованный амилопектин.

Показана трансфузия свежезамороженной плазмы, которая увеличивает ОЦК, создает гемодилюцию и улучшает реологические свойства крови. Объем инфузионно-трансфузионной терапии необходимо регулировать, контролируя центральное венозное давление (ЦВД), величину которого поддерживать в пределах 6-8 см. вод. ст.

Рекомендуемый объем ИТ: 80 мл. в час.

При преэклампсии могут наблюдаться как нормоосмотическое (280 мосм/кг Н₂0), так и гиперосмотическое (290 мосм/кг Н₂0) состояния. После восполнения ОЦК инфузионная терапия должна проводиться в минимальном объеме, в основном, в качестве среды носителя для гипотензивных препаратов.

Антиагрегантная терапия является непременным компо­нентом терапии преэклампсии и достигается введением капельно или с помощью дозатора антиагрегантов: трентала, курантила. Эти препараты кроме основного действия, также улучшают микроциркуляцию, трофику стенки сосудов, восстанавливают электрический потенциал форменных элементов и клеток эндотелия и обладают легким фибринолитическим действием. Преэклампсия и эклампсия часто сопровождаются повышенной агрегацией эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляцией и представляют собой хроническую форму синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови.

В последние годы большое внимание уделяется низкомоле­кулярному гепарину (клексан, фраксипарин), антитромботическая активность препарата проявляется за счет незна­чительного подавления фактора II (тромбин) и выраженном ингибировании X фактора (приблизительно в соотношении 1:4, в отличие от стандартного гепарина, где это соотношение составляет 1:1). Препарат вводится 1 раз в сутки, не требуется мониторирования показателей гемостаза; низкий риск развития геморрагии.

Метаболический ацидоз является следствием генерали­зованного спазма артериол и резкого снижения органного кровотока, в результате чего накапливаются недоокисленные продукты метаболизма. Обнаруженный при помощи анализа КОС крови компенсируется введением гидрокарбоната натрия, который нормализует рН плазмы и трисамина (трисбуфер), который улучшает внутриклеточный метаболизм, расщепляя недоокисленные продукты. Если нет возможности определить КОС, то гидрокарбонат натрия лучше не вводить.

Антигипоксическую терапию лучше проводить актовегином. Актовегин повышает аэробный метаболизм, акти­вирует липолиз и белок-синтезирующую функцию клеток, улучшает микроциркуляцию за счет образования новых капилляров, увеличивает энергетические запасы клеток, стимулирует аэробный метаболизм клеток головного мозга. Доза 2-4 г/сут.

Дегидратационная терапия Наилучшим средством стимуляции диуреза является салуретик лазикс (фуросемид), доза которого подбирается индивидуально в зависимости от исходного темпа и объема диуреза, после восполнения ОЦК. Известно, что при тяжелых формах гестоза диурез снижается до 30 и менее мл/час. Темп диуреза необходимо восстановить до нормы (50 мл/час) и выше 100 мл/ч и более. Крайне опасно использовать осмотические диуретики.

Стимуляция диуреза необходима не только для устранения видимых отеков и улучшения почечной функции, но и для удаления избыточной жидкости из интерстициального про­странства легких, т.е. для уменьшения интерстициального отека легких. Это приводит к улучшению растяжимости легочной ткани, увеличению легочных объемов, в том числе и функциональной остаточной емкости, что имеет большое значение для оксигенации крови. При применении мочегонных средств может развиться гипокалийемия различной степени, концентрация натрия обычно меняется реже.

Восполнение калия проводится введением поляризующей смеси, которая содержит суточную дозу иона (20-40 ммоль сухого вещества). Одновременное введение глюкозы способ­ствует улучшению метаболических процессов, в частности, утилизации глюкозы в качестве энергетического субстрата для матери и плода.

При тяжелых формах гипертензии у беременных наблю­дается активизация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), продукты которого обладают повреждающим действием на мембрану клетки и снижают эндогенные антиоксиданты – витамины._. В процессе интенсивной терапии при восстановлении периферического кровотока возможна повторная активация ПОЛ в результате реоксигенации тканей (синдром реперфузии). Наиболее эффективным средством «тушения» ПОЛ является витамин Е, который обычно применяется внутримышечно до 200-300 мг в сутки.

Безусловно, к описанным лечебным мероприятиям воз­можны дополнения в зависимости от индивидуальных осо­бенностей и сопутствующих заболеваний пациентки - это лечение гипертонической болезни, инфекций, анемии, патологии почек, гипоксии плода и т.д.

Положительным эффект проводимой интенсивной терапии преэклампсии может считаться если:

1. нет судорожной готовности

2. отсутствует очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика

3. АД сист. не более 140, а АД диаст. не более 90 мм.рт.ст.

4. розовые кожные покровы

5. диурез более 50 мл в час

6. общий белок более 50 г/л

7. количество тромбоцитов более 100x10⁹ /л

Наиболее распространенные ошибки при лечении преэклампсии:

- использование седативной терапии при неэффективной гипотензивной терапии не предупреждает развития судо­рожного припадка даже при мощной противосудорожной терапии;

- использование массивной седативной терапии вплоть до медикаментозного сна, приводит к гиповентиляции и гиперкапнии, что может привести к нарастанию отека головного мозга, в этих условиях обязательно проведение респираторной терапии.

- неадекватная инфузионная терапия.

Одновременно с интенсивной терапией проводится подготовка к родам – 48 часов.

Назначение простагландина Е2.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС).

Антенатальное назначение стероидов снижает младен­ческую смертность, частоту возникновения у новорожденных РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний и язвенно-некротического энтероколита.

Стероиды нужно назначать всем беременным со сроком гестации 22-34 недель и при наличии симптомов незрелости легких плода, за исключением случаев с высоким риском немедленных родов.

Бетаметазон - 12 мг, внутримышечно, через 24 часа, 2 дозы.

Дексаметазон - 6 мг, внутримышечно, через 12 часов, 4 дозы.

Возможность постнатального использования сурфактанта не должна влиять на антенатальное использование стероидов.

Ведение в послеродовом периоде

Наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТ совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.

Интенсивная терапия, включая терапию сульфатом магния, должна продолжаться 24 - 48 часов после родоразрешения. Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.