Концепция физиологической адаптации материнского организма к беременности

Беременность

↓

Плод – трансплантант

↓

Взаимодействие между плодовыми и материнскими тканями

↓

Активизация адаптационных механизмов

↓

Системное кровообращение Возрастание объема плазмы Увеличивание сердечного выброса Снижение системного сопротивления Снижение сосудистой чувствительности

Маточно-плацентарное кровообращение Снижение чувствительности спиральных артерий Снижение сопротивления спиральных артерий

↓

Увеличение общей перфузии ↔ Увеличение

маточноплацентарной перфузии

Существует около 40 теорий этиологии и патогенеза таких осложнений беременности и родов, как гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия, и список этот пополняется чуть ли не ежегодно.

Ранние стадии развития преэклампсии связаны с нарушением плацентарной перфузии, которая, по-видимому, возникает вследствие противодействия матери инвазии трофобласта плода в матке. Такие симптомы преэклампсии, как артериальная гипертензия и спазм сосудов (в том числе и маточно-плацентарного кровотока), могут отражать компенсаторные механизмы матери и плода в поддержании нормальной перфузии.

Механизмы иммунологических нарушений оказывают серъезное влияние и на процессы проникновения трофобласта по спиралевидным артериям системы «матка – плацента». В результате чужеродные антигены плода осаждаются на различных клетках трофобласта и, таким образом, прямо попадают в кровь матери, которая содержит клеточные и гуморальные иммунные факторы.

Благоприятный исход беременности в значительной степени зависит от адекватной адаптации различных компонентов сердечно-сосудистой системы, в том числе и сосудистой стенки с эндотелием и маточно-плацентарного кровообращения. В развитии гестационной гипертензии срыв одного из звеньев физиологической адаптации материнского организма к беременности приводит к «дизадаптационной болезни», которая может проявляться гипертензивными нарушениями, острой и хронической плацентарной недостаточностью, на фоне этого отмечается патологическая активность тромбоцитарного звена системы гемостаза.

Спазм сосудов приводит к изменениям свойства текучести крови: повышаются вязкостные характеристики крови (в 1.2 – 1.5 раз), агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов (в 1.2 – 2.5 раз) с образованием клеточных агрегатов, появление которых в кровотоке на фоне вазоспазма, способствует формированию локализованных областей стаза, депонированию клеточных элементов крови, не участвующих в общей циркуляции. Текучесть крови при ГГ (гестационная гипертензия) определяется также коагуляционными свойствами крови, свидетельствующими о гиперкоагуляции и развитии хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Одной из причин развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является дефицит антикоагулянтов – эндогенного гепарина (0.10 – 0.04 ед.) и антитромбина III (85.0 – 60.0), снижение которых соответствует тяжести процесса. Основу хронического течения ДВС при ГГ составляет повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах.

Беременность представляет собой уникальный случай, когда прогрессирующее относительное снижение заполнения артериальной части кровообращения приводит к задержке в организме натрия и воды на фоне увеличения гломерулярной фильтрации. Никакое другое патологическое или физиологическое состояние организма не сопровождается одновременным увеличением общего объема внутрисосудистой жидкости на 30-50%, задержкой натрия и воды и, в то же время, увеличением гломерулярной фильтрации на 30-50%.

Увеличение ОЦК во время беременности происходит неравномерно: объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40-50%, тогда как объем форменных элементов крови – только на 20-30%.

Уровень гематокрита к третьему триместру беременности постепенно уменьшается до 0,32-0,34. Гематокрит ниже 0,32 или выше 0,40 предупреждает о неблагоприятном исходе родов для матери и плода, что необходимо учитывать при подготовке беременных к родоразрешению.

Объем составляющих жидкостных секторов в значительной степени зависит от концентрации натрия и плазменных белков. Вследствие гемодилюции концентрация общего белка в плазме уменьшается до 60 г/л, в то время как общее количество белков, циркулирующих в сосудистом русле, значительно возрастает. Отношение альбумин/глобулин снижается из-за уменьшения концентрации альбумина.

Наряду с вазоспазмом, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови, в развитии гиперфузии органов важную роль играет гиповолемия, в основном за счет низкого объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Низкие значения ОЦК при ГГ обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Сосудистые и внесосудистые изменения приводят к снижению тканевой перфузии и развитию гипоксических изменений в тканях, о чем свидетельствует снижение тканевого РО2 исх. в 1,5-2 раза в зависимости от степени тяжести заболевания.

Общепризнанно, что преэклампсия сопровождается нарушениями гемостаза, которые приводят к развитию стертой формы ДВС-синдрома, особенно в сосудистой системе маточно-плацентарного кровотока. При электронной микроскопии эритроцитов беременных с преэклампсией наблюдаются такие аномальные формы, как шистоциты и эхиноциты, причем их становится значительно больше, чем нормальных клеток.

Сывороточные концентрации свободного гемоглобина и железа повышены даже при легких формах болезни. Это доказывает, что у беременных с преэклампсией происходит непрекращающийся гемолиз.

Активация систем свертывания и противосвертывания в некоторых случаях приводит к развитию ДВС-синдрома. Клинически явный ДВС-синдром встречается довольно редко, однако при тяжелой преэклампсии он всегда есть.

ДВС-синдром характеризуется распространенным микротромбозом и фибринолизом, что в итоге приводит к коагулопатии потребления за счет дефицита как факторов свертывания, так и тромбоцитов. В связи с этим резко повышается риск любого кровотечения.

Диагностическую и лечебную тактику во многом определяют три основные аксиомы ДВС-синдрома (Воробьев П.А.):

- ДВС-синдром всегда вторичен, то есть не является самостоятельным заболеванием;

- имеет «дозозависимый» эффект;

- проявляется мультисистемными нарушениями.

Генетические теории получили свое развитие в связи с тем, что частота преэклампсии и эклампсии велика у дочерей и внучек женщин, которые в прошлом перенесли эклампсию. У сестер таких женщин эклампсия развивается в 58%, а у дочерей – 48,9% случаев (причем у первой дочери чаще, чем у второй) (Van Beck E. еt al.). Это говорит о рецессивном типе наследования признака, который зависит от генотипа матери.

Клинические наблюдения показывают, что у женщин, имеющих вообще какой-либо семейный анамнез преэклампсии или эклампсии, это осложнение встречается в 4 раза чаще (Cincotta R.B. еt al.).

Таким образом, ведущими звеньями патогенеза гестационной гипертензии являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Факторы риска:

- преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности

- преэклампсия в семейном анамнезе

- многоплодная беременность

- хронические соматические заболевания:

- сердечно-сосудистой системы

- сахарный диабет

- ожирение (ИМТ>35)

- юные первобеременные

- антифосфолипидный синдром

- возраст старше 40 лет

- интервал между родами более 10 лет

Хроническая артериальная гипертензия.

Хроническая артериальная гипертензия – это гипертензия существовавшая до беременности, или появившаяся в первой половине беременности, либо вызванная почечными, сосудистыми, эндокринными или другими нарушениями независимо от беременности.

На уровень артериального давления могут повлиять большое количество факторов, потому измерения следует повторять несколько раз. Во время измерения артериального давления женщина должна быть отдохнувшей и правильно усажена (под углом 45º). Манжетка должна быть подходящего размера и размещаться на плече на уровне сердца. Для подтверждения диагноза процедуру необходимо повторить несколько раз. Показатель диастолического давления соответствует V тону Короткова. (обычные ртутные манометры для определения уровня АД являются наиболее точными).

Хроническая артериальная гипертензия является основным предрасполагающим фактором преэклампсии. У большинства женщин с хронической гипертензией, у которых не развилась преэклампсия, исходы беременности будут нормальными.

Лечение направлено на предотвращение развития тяжелой гипертензии. Антигипертензивная терапия должна быть назначена в соответствии с уровнем артериального давления.

Гестационная гипертензия.

Гипертензия, возникшая после 20-й недели беременности без каких-либо признаков полиорганных нарушений и которая проходит в течение 6 недель после родов.

Гипертензия, спровоцированная беременностью:

- невысокий риск для матери и плода до тех пор, пока не развилась тяжелая гипертензия, преэклампсия и эклампсия;

- госпитализация и постельный режим не рекомендуются.

Если к гестационной гипертензии присоединилась протеинурия, необходима госпитализация для проведения оценки и тщательного наблюдения с целью своевременного выявления любых изменений в состоянии матери и плода.

Преэклампсия.

Классификация преэклампсии по степеням тяжести основана на уровне артериального давления и наличии протеинурии, клиницисты должны быть готовы к потенциальному вовлечению в патологический процесс других органов, оценивая риск для матери, и также плацентарную недостаточность. Гипердиагностика может привести к неоправданным вмешательствам, ненужному лечению и госпитализации.

В любом случае, преэклампсия – это потенциально очень тяжелое состояние, которое может быстро ухудшиться с неблагоприятным исходом для матери и плода. Поэтому были разработаны стратегии по защите матерей и их детей, если они относятся к группе повышенного риска. Во многих странах в эти стратегии включены ранняя диагностика и своевременная госпитализация.

Цель госпитализации при преэклампсии – определить оптимальное время для родоразрешения, когда дальнейшее вынашивание беременности становится опасным для матери и плода.

■ Развивается у 3% всех беременных

■ Является причиной смерти 100 000 женщин ежегодно во всем мире

■ Одна из трех основных причин материнской смертности

■ В 25% случаев сопровождается рождением детей с низкой массой тела (<1500 г) и в 15% случаев – преждевременными родами

■ Последствия для матери – эклампсия, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, внутричерепные кровоизлияния и др.

Преэклампсия легкой степени

Критерии степени тяжести

Артериальное давление выше или равно 140/90, но менее 160/110 мм.рт.ст. при двухкратном измерении через 30 минут с повторным измерением через 4 часа отдыха. Нет отеков лица и рук, суточная протеинурия менее 0,3 грамма.

Наблюдение беременной с преэклампсией легкой степени проводится в стационаре II-го уровня. При выявлении впервые на ФАПе гипертензии вызванной беременностью (ГВБ) беременную направляют к врачу акушеру-гинекологу женской консультации районной больницы.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Уровень ПМСП:

- измерение АД

- общий анализ мочи (белок);

- клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты)

Стационарный уровень

- измерение АД

- ЭКГ

- общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче

- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания)

- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин)

- коагулограмма

- КТГ плода

- УЗИ

- Допплерометрия

Тактика лечения

ПМСП

После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.

Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение.

Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий в условиях города:

• пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача

• имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.

Необходимо убедиться (протестировать), что пациентка немедленно обратится в конкретный стационар при развитии следующих жалоб: головная боль, расстройство зрения, боли в правом подреберье, внезапное появление отеков на лице или рук, снижение активности плода (уменьшение шевелений), и у нее есть транспортная возможность экстренно быть в стационаре.

Диагноз более тяжелой степени ГВБ выставляется при изменении хотя бы одного из классифицированных признаков тяжести ГВБ в сторону нарастания.

Преэклампсия тяжелой степени

Диастолическое давление ≥110 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут или систолическом давлении ≥160 мм.рт.ст. с повторным измерением через 4 часа.

Протеинурия - > 0.3 г/сут или 0,3 г/л в двухкратном анализе мочи, взятом через 4 часа.

Отеки

Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

Варианты тяжёлой формы преэклампсии –

• тяжёлая гипертензия + протеинурия

• гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:

• сильная головная боль

• нарушение зрения

• боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота

• судорожная готовность

• генерализованные отёки

• олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)

• болезненность при пальпации печени

• количество тромбоцитов ниже 100 x 10⁶г/л

• повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)

• HELLP-синдром

- ЗВРП

Тяжелая преэклампсия является угрожающим для жизни состоянием и должна рассматриваться как неотложное акушерское состояние. В редких случаях признаки и симптомы тяжелой преэклампсии могут развиваться при отсутствии высокого артериального давления или протеинурии, особенно, если беременная получала лечение антигипертензивными препаратами.

У большинства женщин с тяжелой преэклампсией диастолическое артериальное давление при двухкратном измерении будет ≥ 100 мм.рт.ст., будут наблюдаться выраженная протеинурия и хотя бы 2 признака или симптома приближающейся эклампсии. Всегда следует помнить, что у некоторых женщин с эклампсией нет никаких продромальных признаков. Одним из вариантов течения преэклампсии является HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопения).

Критерии протеинурии

Обычно, для скрининга на наличие протеинурии используется визуальная оценка. Визуальная оценка «2+» может быть использована как критерий, подтверждающий наличие протеинурии.

Однако, для подтверждения возможно использование более точных методов определения наличия белка в моче (определение соотношения белка мочи и креатинина, или определение белка в суточной порции мочи). [C]

Необходимо помнить, что визуальная оценка наличия протеинурии имеет низкую прогностическую ценность. Результаты визуального теста приблизительно соответствуют следующим уровням протеинурии: 1+ = 0.3 г/л, 2+ = 1 г/л и 3+ = 3 г/л. В случае визуальной оценки теста возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Этого можно избежать при соответствующей подготовке персонала, проводящего тесты, а также при использовании автоматических аппаратов. При использовании последних, ошибка невозможна. Новые методики, такие как определение соотношения белок мочи/креатинин, не были тщательно оценены, но могут быть использованы как альтернативные методы. При использовании данного теста, результат теста 0,03 г/моль соответствует 0,3 г/сут. Учитывая высокий уровень ложноотрицательных результатов визуальной оценки, лабораторная оценка, обычно определение белка в суточной моче, рекомендуется для подтверждения значительной протеинурии, даже в тех случаях, когда клиническая ситуация требует немедленного родоразрешения. Также, следует исключить наличие инфекции мочеполовой системы.

Отёки

Такой признак, как отеки, больше не является диагностическим критерием преэклампсии. Увеличение отёчности, как самостоятельный симптом, также, не является признаком, который определяет тактику лечения. Отеки рук и голеней зачастую (в 50-80% случаев) являются нормальной физиологической реакцией на увеличение объема циркулирующей крови и массы тела за время беременности. Использование наличия отеков как критерий диагностики преэклампсии часто приводит к гипердиагностике. В диагностике преэклампсии имеют значение только внезапно появившиеся или/и генерализованные отеки.

В отсутствие действительно эффективных методов прогнозирования и профилактики заболевания, раннее распознавание и адекватная интенсивная терапия являются единственным выходом из ситуации.

Наиболее опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью, следующие:

- аспирационный синдром;

- HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы печени;

- эклампсия;

- острая почечная недостаточность;

- гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг;

- ДВС-синдром и геморрагический шок;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- синдром острого легочного повреждения (СОЛП).

Нахождение в такой агрессивной среде крайне отрицательно воздействует на состояние будущего ребенка, и родоразрешение улучшает исход не только для матери, но и для плода.

С признаками тяжелой преэклампсии - необходимо начать терапию сульфатом магния и, гипотензивное лечение.

Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.

В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок, В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

При сроке беременности до 34 недель, беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):

1) тяжелая преэклампсия;

2) ухудшение состояния плода;

3) прогрессирование симптомов преэклампсии.

При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.

Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).

При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.

Метод обезболивания в родах - перидуральная анестезия.

Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:

- отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при неготовых родовых путях;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода – длительная или постоянная КТГ.

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть пациентка не должна оставаться одна.

Предпочтительным методом анестезии при кесаревом сечении является эпидуральная анестезия

Опасности/трудности общей анестезии:

• трудности при интубации из-за отека гортани;

• высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;

• высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.

В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.

Терапия тяжелой формы преэклампсии проводится только в условиях отделения интенсивной терапии. Важно относиться к интенсивной терапии, как к подготовке к предстоящему родоразрешению, так как клинический опыт показывает, что в большинстве случаев пролонгирование беременности не только бесперспективно, но и опасно для жизни матери и ребенка.

Задачами интенсивной терапии преэклампсии в широком понимании являются восстановление системных нарушений: центральной гемодинамики, микроциркуляции, объема циркулирующей крови (ОЦК), реологических свойств крови, свертывающей системы, водно-электролитного баланса, проявлений органной недостаточности – сердечной, легочной, почечной, печеночной, которые тесно взаимозависимы.

При поступлении:

1. В первую очередь следует установить катетер в периферической вене.

2. Установить катетер в мочевом пузыре.

3. Обеспечить наличие увлажненного кислорода, приготовить респиратор для возможного перевода пациентки на ИВЛ.

4. Определить срок беременности, решить вопрос о способе и сроках родоразрешения.

5. Параллельно провести общий анализ мочи – оценка протеинурии, биохимический анализ крови: общий белок и его фракции – концентрация альбумина, натрий, калий, сахар; оценить состояние свертывающей системы – определить тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции.

6. Провести консультацию невропатолога и окулиста. При возможности провести магнитно-резонансную томографию головного мозга и транскраниальное допплерометрическое исследование тонуса мозговых сосудов.

7. Интенсивная терапия Интенсивную терапию проводит врач анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог решает вопрос о методе и времени родоразрешения.

8. Медикаментозная седация за счет сульфата магния.

9. Гипотензивная терапия включает 2 обязательных мероприятия – терапию сульфатом магния и управляемую нормотонию. Доказано, что экскреция магния при преэклампсии тяжелой степени тяжести в 7,6 раза выше, чем при нормальной беременности. При этом концентрация магния при нормальной беременности составляет 0,88 ммоль/л, при преэклампсии снижается до 0,75 ммоль/л. Сульфат магния рекомендуется вводить внутривенно дозировано капельно, либо шприцем-дозатором, ориентируясь на уровень среднего артериального давления

Длительность лечения максимально до стабилизации состояния 24 - 48 часов до родоразрешения.