Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Руководство по оказанию неотложной помощи в пер...doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.05.2025
Размер:
6.06 Mб
Скачать

II. Кровотечения послеродовые (мкб 10-072)

Атония матки.

Выворот матки.

Разрыв матки.

Плотное прикрепление последа.

Разрывы мягких тканей родовых путей.

Послеродовая патологическая кровопотеря – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500,0 мл. и более при родах через естественные родовые пути; 1000,0 мл и более при операции кесарева сечения.

Раннее послеродовое кровотечение - все случаи кровотечений в течение 24 часов после родов.

Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, которое развивается после 24 часов и 6 недель послеродового периода.

Кровотечения в ранние сроки беременности – кровотечения из половых путей, осложняющие гестационный процесс в сроке до 22 недель беременности. Различают следующие виды кровотечений в ранние сроки беременности:

1. Самопроизвольный выкидыш (СВ) – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-ой недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм. Частота СВ составляет 15-20% среди всех клинически подтвержденных беременностей у женщин в возрасте от 15 до 44 лет. У женщин моложе 20 лет частота СВ составляет 12%, старше 40 лет – 26%.

Причины СВ: хромосомные аномалии плода, дефекты процесса имплантации, инфекционные заболевания матери, аномалии развития матки, шейки матки, влагалища, многоплодная беременность, экстракорпоральное оплодотворение.

Следует различать следующие клинические виды СВ:

1. Угрожающий выкидыш– наличие кровянистых выделений из половых путей на фоне болей внизу живота без структурных изменений шейки матки.

2. Аборт в ходу – наличие спастических болей внизу живота, умеренно выраженное кровотечение из половых путей, сопровождающиеся зиянием цервикального канала.

3. Неполный выкидыш – выраженное кровотечение из половых путей с пассажем тканей плодного яйца на фоне дилятации внутреннего зева шейки матки

4. Полный выкидыш – наличие постепенно угасающих спастических болей внизу живота и кровотечения, уменьшение размеров матки, изменение ее консистенции (уплотнение).

5. Несостоявшийся выкидыш – ткани плодного яйца задерживаются в полости матки на 3 и более недель после гибели плода. Характерно уменьшение признаков беременности, скудные темно-коричневые кровянистые выделения, уменьшение и исчезновение концентрации ХГ в крови, отсутствие признаков прогрессирования беременности по УЗИ.

6. Инфицированный выкидыш – к вышеуказанным признакам присоединяются повышение температуры выше 38 градусов по Цельсию при отсутствии других причин гипертермии, мягкая консистенция матки, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Эффективность медикаментозного лечения при СВ не доказана [А]. Необходимо помнить, что в период органогенеза (18-55 сутки с момента зачатия) применение многих фармацевтических препаратов противопоказано. Не доказано, что гормональные препараты, токолитики, антиспастические препараты, инъекции матери отцовских лимфоцитов сохраняют беременность. Прогестагены противопоказаны (повышают риск аборта, вызывают вирилизацию плода, повышают риск атрезии пищевода, пороков сердца и невральной трубки).

Угрожающий выкидыш не требует госпитализации и проведения медикаментозной терапии, за исключением случаев индукции беременности, а эффективность назначения постельного режима, седативных препаратов и полового покоя не доказана [А]. Лечение должно быть основано на психологической поддержке. В 50-75% случаев при угрожающем выкидыше прогноз благоприятный при отсутствии лечения. При сохраненной беременности риск преждевременных родов и перинатальной гибели плода не повышается.

При других стадиях СВ показано инструментальное удаление остатков плодного яйца с последующей ревизией полости матки. При кровотечении показано восполнение объема циркулирующей крови, при концентрации гемоглобина менее 80 г/л и нестабильных жизненных показателях показана гемотрансфузия. При инфицированном аборте показана антибактериальная терапия с учетом бактериального обследования содержимого полости матки, культуры крови.

Эктопическая беременность (ЭБ) - имплантация оплодотворенной яйцеклетки и ее развитие происходит вне полости матки. Частота ЭБ составляет 1-2% от всех беременностей, 0,8-2,4% - по отношению к родам. ЭБ является основной причиной МС в ранних сроках беременности (10-15% всей МС)

Факторами риска ЭБ являются: острый сальпингоофорит, оперативные вмешательства на маточных трубах, бесплодие вследствие спаечного процесса органов малого таза, внутриматочные контрацептивы, содержащие прогестерон, частая смена сексуальных партнеров, аномалии развития маточных труб, искусственное оплодотворение, возраст менее 25 лет.

Классификация ЭБ: 1. Трубная (ампуллярная –80%, истмическая – 12%, интерстициальная – 2%, фимбриальная –5%); 2. Яичниковая –0,2%; 3. Шеечная –0,2%; 4. Брюшная –1,4%.

Диагностика ЭБ должна быть основана на объективных методах: определение концетрации β-субъединицы ХГ и УЗ исследовании и результатах диагностической лапароскопии.

Тактика лечения может быть:

1. Выжидательной - 25% всех женщин с ЭБ могут вестись консервативно [А], 70% могут иметь благоприятный исход без хирургического вмешательства [В], отдаленные исходы заболевания, последующая частота маточной и ЭБ не отличаются от таковых при активном ведении ЭБ. Выжидательная тактика возможна при снижении титра β-субъединицы ХГ в динамике, расположении ЭБ в маточной трубе, отсутствии признаков кровотечения, признаков разрыва маточной трубы, при размерах образования в придатках не более 2-4 см, отсутствии сердцебиения эмбриона (наилучшие результаты выжидательного ведения ЭБ достигаются при β-ХГ в начале наблюдения менее 2500 МЕ/л).

Клиническая картина геморрагического шока и острого живота являются противопоказаниями для выжидательной тактики.

2. Хирургической – при прервавшейся беременности операцией выбора является лапаротомия [А], органосохраняющие операции на маточной трубе возможны в объеме сальпинготомии или сальпингостомии, при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы или рудиментарном роге матке показана надвлагалищная ампутация матки.

Прогноз при ЭБ – частота повторения ЭБ около 10-15%, вероятность рождения живого здорового ребенка составляет 85%, 30% пациенток после ЭБ остаются бесплодными.

Профилактика ЭБ – в течение 6-12 недель после ЭБ пациенткам показана надежная контрацепция. Эффект гидротубации, рассасывающей терапии, физиотерапии после ЭБ равен эффекту плацебо [А]. Польза антибактериальной терапии в послеоперационном периоде не доказана.

Трофобластическая болезнь (ТБ) – новообразование плаценты.

Клиническими вариантами ТБ являются пузырный занос (полный и неполный), деструирующий пузырный занос, хорионкарцинома, трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Клиническими симптомами ТБ могут быть: кровотечение из половых путей, неукротимая рвота беременных, артериальная гипертензия до 20 недель беременности, тиреотоксикоз, эмболия ветвей легочной артерии.

Диагностика ТБ основана на наличии:

- пассажа из полости матки отечных, кистозно измененных ворсин хориона;

- опережение роста размеров матки от предполагаемого срока беременности (за счет пролиферации эпителия хориона и скопления крови в полости матки);

- двухстороннего увеличения яичников (до 8 и более см в диаметре) - тека-лютеиновые кисты;

- отсутствии эмбриона в полости матки, наличия гомогенной мелкозернистой массы при УЗИ матки;

- уровня ХГ менее 500000МЕ после 12-ой недели беременности, повышении титров β-ХГ в 2 и более раз каждые 2 недели.

Тактика лечения при ТБ заключается при доброкачественных вариантах ТБ (полный и неполный пузырный заносы) в вакуум-аспирации с последующим контрольным выскабливанием полости матки кюреткой, при злокачественных вариантах (деструирующий пузырный занос, хорионкарцинома) в химиотерапии под контролем уровня β-ХГ 3 раза в неделю. Гистологтческое исследование препарата является обязательным.

Кровотечения в поздние сроки беременности и в родах.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности или в родах). Частота патологии составляет 0,8-0,9% [Кулаков В.И. и соавт., 2001], в 30% случаев заканчивается перинатальной гибелью плода.

Этиология развития ПОНРП до сих пор остается неизвестной. Важную роль в патогенезе данного заболевания играет патология сосудов плаценты в результате экзогенных или эндогенных факторов: преэклампсия и артериальная гипертензия, ПОНРП в анамнезе, многократные роды (более 5), возраст матери (с возрастом риск развития патологии возрастает), травма живота, преждевременное излитие вод, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода из двойни, миома матки (неблагоприятно расположение узла в области плацентарной площадки).

Осложнение может быть обусловлено наличием экстрагенитальной патологии-заболевания почек (пиелонефрит), сахарный диабет, заболевания сосудистой системы, В12 фолиеводефицитной анемией и др. патологией, которая оказывает неблагоприятное влияние на состояние периферического кровообращения и является фоном для развития гестоза.

ПОНРП – это переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой.

Различают три степени ПОНРП: легкая (40%), средней тяжести (45%), тяжелая степень (15%). Независимо от степени ПОНРП тактика ведения заключается в немедленном родоразрешении.

При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП выделяются два варианта течения этого осложнения:

1. С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с активацией системы фибринолиза;

2. С развитием тяжелой функциональной недостаточности жизненно важных органов, при этом сильное кровотечение отсутствует или имеется возможность относительно легко его остановить. Иногда оба варианта клинического течения смешаны. Отслойка плаценты с массивным кровотечение чаще возникает в процессе родового акта, отслойка плаценты по 2 варианту – чаще во время беременности (недоношенной).

Клиническое течение ПОНРП зависит от состояния системы гемокоагуляции (активация или отсутствие активации системы фибринолиза), степени отслойки, тяжести сопутствующей патологии (поздний гестоз).

Осложнение возникает остро.

Диагностика ПОНРП основывается клинически на наличии кровотечения из половых путей, боли в области живота, напряжении и болезненности матки при пальпации. Болевой синдром характерен для случаев отслойки с наличием ретроплацентарной гематомы или маточно-плацентарной апоплексии и может быть слабо выражен при наружном кровотечении. Развиваются симптомы внутриматочной гипоксии плода. По данным лабораторных методов исследования не исключаются признаки ДВС-синдрома. При УЗ-исследовании в 15% случаев различают ретроплацентарную гематому.

Имеется определенная зависимость между степенью отслойки плаценты, объемом ретроплацентарной гематомы и степенью напряжения матки, состоянием плода. Появление гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигла более чем 150 мл. и указывает на риск гибели плода. В случаях гибели плода объем ретроплацентарной гематомы достигает 500 мл. и более. При гематоме объемом 1000 мл. и более мл обязательно выявляются клинические признаки коагулопатического синдрома.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты выбор метода родоразрешения определяется в первую очередь степенью тяжести состояния больной, временем возникновения отслойки, и значительно реже – состоянием родовых путей. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям в течение часа. Геморрагическое пропитывание мышц матки является показанием для экстирпации матки. В случае развития кровотечения после кесарева сечения, произведенного по поводу отслойки плаценты, показана безотлагательная релапаротомия и экстирпация матки

Осложнения ПОНРП: геморрагический шок, ДВС-синдром, обширное кровоизлияние в стенку матки (развивается в 8% случаев), ишемические некрозы внутренних органов (печени, почек, гипофиза, легких, надпочечников). Терапия шоковых состояний, лечение ДВС-синдрома проводится соответственно разработанным стандартам. Гепаринотерапия при ПОНРП абсолютно противопоказана. Синтетические ингибиторы протеаз (аминокапроновая кислота, ПАМБА), синтетические ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота) подавляя фибринолиз и импрегнируя внутрисосудистые сгустки останавливают кровотечение, в то же время обуславливают необратимую обструкцию периферического кровотока.

Предлежание плаценты (ПП) – прикрепление плаценты в нижнем маточном сегменте. Наличие ПП повышает риск тяжелого кровотечения, угрожающего жизни беременной. Частота составляет 1 случай на 200 беременностей, ПП обнаруженное во II триместре беременности самостоятельно исчезает в 80-90% случаев.

Этиология ПП неизвестна. Основную роль в возникновении ПП играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а так же нарушения кровоснабжения децидуальной оболочки.

Следует различать следующие виды ПП: полное, частичное, низкое расположение плаценты.

Факторами риска являются возраст (старше 35 лет), многократные роды, рубец на матке, ПП в анамнезе, многоплодная беременность.

Клиника ПП характеризуется внезапным безболезненным кровотечением из половых путей (у 30% - до 30 недели беременности, у 30% - после 36 недели, в 40% - на 34 неделе беременности), сокращениями матки без длительного ее напряжения (25%), неправильным положением и предлежанием плода (30%).

Диагностика в 95% случаев проводится с помощью УЗ-исследования (с полным и опорожненным мочевым пузырем, с помощью влагалищного датчика).

Тактика ведения при ПП:

- при массивном кровотечении, угрожающем жизни матери показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения независимо от срока беременности;

- при незначительном кровотечении при сроке беременности более 36 недель и зрелости плода плановое родоразрешение (кесарево сечение при ПП, индукция родов при «зрелой» шейке матки и частичном ПП);

- при отсутствии кровотечения, сроке беременности менее 36 недель, незрелых легких плода проводится консервативное лечение (покой, токолитики – сульфат магния) и при положительном результате степени зрелости легких – родоразрешение.

Материнская смертность при ПП близка к нулю, перинатальная смертность не превышает 10%, высок риск врожденных пороков развития.

Послеродовые кровотечения (ПРК) – кровопотеря, превышающая 500 мл. после родоразрешения через естественные родовые пути (ВОЗ, 1990).

Согласно данным зарубежных исследователей кровопотеря после родоразрешения через естественные родовые более 500 мл., после оперативного родоразрешения – 1000 мл. расценивается как акушерское кровотечение.

По времени развития акушерские кровотечения делятся на:

- первичное – первые 24 часа после вагинального родоразрешения,

- вторичное – после 24 часов после родов и последующие 6 недель с момента родов.

Частота АК – 1-3% от общего количества родов.

Согласно Международной Статистической Классификации… (ICD-10-АМ) послеродовым акушерским кровотечением считается кровопотеря более 500 мл. после вагинальных родов и более 700 мл после операции кесарева сечения.

Причинами раннего ПРК возникающего в первые 24 часа после родоразрешения являются: атония матки, разрывы шейки матки, влагалища, промежности; задержка отделения последа; задержка частей последа в полости матки; выворот матки; разрыв матки.

Причинами позднего ПРК, возникающего спустя 24 часа после родоразрешения являются: атония матки, эндомиометрит, задержка частей последа в полости матки, разрывы шейки матки, влагалища, промежности, распад некротизированных тканей после родов, несостоятельность швов на матке после операции кесарева сечения или ушивания разрыва матки).

По степени кровопотери следует различать:

- умеренное кровотечение (до 1000 мл.),

- массивное кровотечение (свыше 1000 мл.).

Субъективная оценка кровопотери обычно занижена и составляет половину реальной кровопотери, кровопотеря 500 мл. часто встречается при физиологических родах, а при кесаревом сечении кровопотеря превышает 1000 мл [А].

Факторами риска развития ПРК являются: паритет (первобеременные, многорожавшие), наличие миомы матки, эпизоды задержки последа и первичного ПРК в предыдущих родах, предшествующие оперативные вмешательства на матке, в том числе кесарево сечение, экстрагенитальная патология, анемия, предлежание плаценты, отслойка плаценты, многоводие, многоплодная беременность, внутриутробная гибель плода, эклампсия, индуцированные роды, пролонгированные или обструктивные роды, стремительные роды, акушерские щипцы, кесарево сечение, хорионамнионит, синдром ДВС.

До сих пор не существует единого мнения о наиболее эффективном способе профилактики ПРК и оптимальной тактике ведения III периода родов.

Основной целью тактики ведения последового периода является предупреждение ПРК. В странах с низким уровнем МС используется выжидательная тактика ведения III периода родов, в странах с высоким уровнем МС – активная тактика ведения III периода родов [А].

Активная тактика заключается в раннем назначении утеротонических препаратов (с рождением переднего плечика плода или немедленно после рождения плода), раннем пережатии пуповины и контрольных тракциях за пуповину при появлении признаков отделения последа. К преимуществам активной тактики ведения III периода родов относится уменьшение частоты ПРК (умеренных и массивных), уменьшение тяжести послеродовой анемии, уменьшение послеродовой гемотрансфузии, укорочение III периода родов, уменьшение необходимости использования утеротонических средств в терапевтических целях. Однако при этом возрастает риск ручного отделения и выделения задержавшихся частей последа, увеличение частоты вторичных ПРК.

Виды послеродовых кровотечений.

Атония матки – является самой частой причиной ПРК (75%-90%).

Факторы риска атонии матки: затяжные или стремительные роды, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), ПРК в анамнезе, хорионамнионит, антенатальная гибель плода, миома матки, применение окситоцина и сульфата магния в родах, эмболия околоплодными водами.

Атония матки сопровождается выраженным наружным кровотечением или кровотечением малыми порциями (последнее наиболее опасно за счет недооценки кровопотери и длительной компенсаторной способности организма родильницы).

Тактика ведения:

- опорожнение мочевого пузыря;

- удаление сгустков из полости матки и наружный массаж матки;

- медикаментозное лечение (окситоцин 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в струйно; метилэргометрин 0,2 мг в/м; простагландины);

- при массивном характере ПРК и отсутствии эффективности консервативных методов лечения показано экстренное хирургическое вмешательство (перевязка маточных артерий по О׳Лири, перевязка внутренних подвздошных артерий, перевязка яичниковых артерий, ампутация матки, экстирпация матки).

Разрыв матки – частота патологии составляет 1 на 1000-1500 родов.

Разрыв матки может быть неполный (дефект стенки матки, ограниченный висцеральным листком брюшины или широкой связки матки) и полный (разрыв всех слоев матки).

Факторы в патогенезе разрыва матки:

- несостоятельность миометрия за счет рубцового, дистрофического превращения, острого хронического воспаления, глубокой инвазии элементов трофобласта;

- механическое препятствие рождению плода (узкий таз, крупный плод, поперечное положение плода, аномалии вставления головки, гидроцефалия);

- неадекватное введение родостимулирующих препаратов.

Если разрыв матки – почти всегда свидетельство недостатков в качестве оказания медицинской помощи на разных этапах ведения беременной и роженицы, то разрыв матки вследствие клинически узкого таза, а тем более – форсированного, насильственного родоразрешения через естественные родовые пути на фоне диспропорции между головкой плода и таза матери, вдвойне отражает недостатки в квалификации врачей стационара, их неумение правильно оценить развившуюся симптоматику и выбрать правильную тактику родоразрешения. Насильственный фактор свидетельствует о недостатках оперативной техники при выполнении влагалищных родоразрешающих операций, о проведении этих операций без учета имеющихся условий.

Факторами риска развития разрыва матки являются: рубец на матке, затяжные роды, стремительные роды, перерастяжение матки в результате многоводия, многоплодия, макросомии, родостимуляция окситоцином, миома матки, выскабливание стенок полости матки в анамнезе, аномалии развития матки, многократные роды.

Классификация разрывов матки:

J. Pritchard, P. Mac Donald (1980):

1. Полный разрыв - повреждение сообщается с брюшной полостью.

2. Неполный разрыв - повреждение отделено от брюшной полости матки или широкой маточной связкой.

3. Разрыв по рубцу после кесарева сечения – имеет место расхождение старого рубца со вскрытием оболочек и рождением плода в брюшную полость.

4. Зияние рубца после кесарева сечения – имеет место расхождение старого рубца, но плодные оболочки интактны, кровотечение минимально.

C. Rendle- Short (1960):

1. Разрыв рубца.

2. Спонтанный разрыв.

3. Травматический разрыв после акушерских манипуляций.

Классификация причин разрывов матки по J.Pritchard., P. Mac Donald (1980):

1. Повреждения матки до настоящей беременности (хирургия и случайные травмы матки).

2. Повреждение матки в течение настоящей беременности (перед родами, во время родов).

3. Маточные дефекты, не обязательно связанные с травмой (врожденные и приобретенные).

Классификация разрывов матки по Персианинову Л.С.: (1952)

По патогенетическому признаку

1. Самопроизвольные разрывы матки (типичные, атипичные).

2. Насильственные разрывы матки (травматические, смешанные).

По клиническому течению:

1. Угрожающий

2. Начавшийся

3. Свершившийся

По характеру повреждения:

1. Трещина

2. Неполный разрыв

3. Полный разрыв

По локализации:

1. Разрыв в дне матки

2. Разрыв в теле матки

3. Разрыв в нижнем сегменте

4. Отрыв матки от сводов влагалища.

Классификация Репиной М.А. (1984):

По патогенезу:

1. Самопроизвольные разрывы матки

2. Насильственные разрывы матки

По клиническому течению:

1. Риск разрыва матки

2. Угрожающий разрыв матки

3. Совершившийся разрыв матки

По характеру повреждения:

1. Неполный разрыв

2. Полный разрыв

По локализации:

1. Разрыв в нижнем сегменте

- разрыв передней стенки

- боковой разрыв

- разрыв задней стенки

-отрыв матки от сводов влагалища

2. Разрыв в теле матки

- разрыв передней стенки

- разрыв задней стенки

3. Разрыв в дне матки

Клиника угрожающего разрыва матки при клинически узком тазе

1. Чрезмерная родовая деятельность

2. Недостаточное расслабление матки вне схваток

3. Резко болезненные схватки, беспокойство роженицы

4. Болезненность при пальпации нижнего сегмента матки.

5. Слабость родовых сил

6. Наличие крупного плода

7. Плохая конфигурация крупного, переношенного плода

8. Аномалия вставления и предлежания головки

9. Преждевременное, раннее излитие вод, нарастание безводного промежутка.

10. Непродуктивная потужная деятельность при полном или близком к полному раскрытию маточного зева, непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода

11. Отек шейки матки, влагалища и наружных половых органов

12. Родовая опухоль на головке плода, постепенно выполняющая полость таза.

13. Затрудненное мочеиспускание.

Клиника свершившегося разрыва обусловлена травмой, болевым компонентом и кровопотерей:

- болевой синдром, сопровождающийся резким беспокойством (первые минуты после катастрофы);

- усиливающаяся болезненность локальная или в области нижнего сегмента), напряжение, плохое расслабление вне схватки;

- умеренная или резкая боль в животе при смещении матки;

- отсутствие четких контуров матки, неправильная ее форма;

- выбухание, выпячивание в стенке матки, появление участков истончения;

- кровотечение наружное, внутреннее или отсутствует.

Клиника характеризуется картиной болевого или геморрагического шока, незначительными кровянистыми выделениями из половых путей, сопровождающимися брадикардией плода, аномальным расположением плода.

Тактика ведения при разрывах матки заключается в:

- катетеризации центральных и периферических вен с инфузией кристаллоидов;

- немедленном чревосечении (только нижнесрединным разрезом), хирургическом гемостазе (лигирование подчревной, маточной или яичниковой артерий). Объем оперативного вмешательства зависит от состояния краев раны, характера и локализации разрыва матки, в большинстве случаев производится гистерэктомия. Ушивание разрыва возможно лишь у молодых женщин при отсутствии признаков инфекции, недавно произошедших, небольших линейных разрывах после иссечения краев раны на матке.

Прогноз - риск повторного разрыва матки после ушивания матки составляет 31%.

Задержка в матке частей последа – следует заподозрить если кровотечение продолжается, несмотря на отсутствие атонии матки и разрывов тканей мягких родовых путей.

Родившийся послед осматривают, проверяют целостность плаценты. При обнаружении дефекта ткани плаценты, под общей анестезией проводят ручное обследование стенок полости матки, При кровотечении вследствие задержки в матке частей плаценты в позднем послеродовом периоде диагноз подтверждают с помощью УЗИ, проводят выскабливание полости матки.

Плотное прикрепление последа – ворсины хориона прикреплены непосредственно к миометрию, наблюдается примерно в одном случае из 7000 родов. Плотное прикрепление плаценты, требующее экстирпации матки, наблюдается у 53% рожениц с предлежанием плаценты, имевших в анамнезе кесарево сечение. При кровотечении необходимо произвести перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий с последующей экстирпацией матки.

Выворот матки – частота составляет 1 случай на 2000-20000 родов. Характеризуется массивным кровотечением. Возможен полный и неполный выворот матки.

Факторами риска являются чрезмерное потягивание за пуповину, чрезмерное давление на дно матки, плотное прикрепление последа, ручное выделение последа.

Клиника характеризуется острой болью в животе, профузным маточным кровотечением, болевым или геморрагическим шоком.

Тактика заключается в быстрой репозиции дна матки вверх, через шейку матки в полость таза в присутствии анестезиолога под общим наркозом на фоне миорелаксантов, с последующей инфузией окситоцина.