Клиническая картина

Различают следующие клинические стадии заболевания:

- начальную, протекающую без клинических признаков воспаления;

- клинически выраженную, протекающую с периодическим обострением сиаладенита;

- позднюю — с выраженными симптомами хронического воспаления.

В начальной стадии слюннокаменная болезнь на протяжении длительного периода развивается бессимптомно. Камень при этом обнаруживают случайно в ходе рентгенографического исследования по поводу какого-либо одонтогенного заболевания пациента. Первыми клиническими признаками служат симптомы задержки выделения секрета. Ретенцию секрета наблюдают при локализации камня в поднижнечелюстном, околоушном протоке или в железе. Обычно во время еды слюнная железа увеличивается, появляется ощущение ее распирания, а затем и боль, что носит название «слюнная колика». Эти явления продолжаются иногда несколько минут или часов, постепенно проходят, но вновь повторяются во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли о еде. Увеличенная слюнная железа при пальпации безболезненная, мягкая. При расположении камня в железе определяют участок уплотнения. Бимануальная пальпация по ходу поднижнечелюстного протока позволяет обнаружить небольшое ограниченное уплотнение, соответствующее камню. Слизистая оболочка полости рта и в области устья протока без воспалительных изменений.

Камни бывают разной величины (от песчинок до 2 см в диаметре), формы (овальной или продолговатой), цвета (серого, желтоватого), консистенции (мягкие, плотные). При обтурации протока в нем возникает или обостряется воспаление - сиалодохит. Развивается гнойный сиалоаденит. Со временем сиалоаденит становится хроническим с периодическими обострениями.

Чаще камень бывает одиночным, но встречаются и множественные конкременты. Редко поражаются одновременно несколько желез. Вес (масса) слюнного камня может колебаться от долей грамма до нескольких десятков граммов. В состав слюнных камней входят в основном неорганические соли - фосфаты и карбонаты кальция. В строме железы при сиалолитиазе наблюдаются явления хронического воспаления, атрофические изменения паренхимы сопровождаются разрастанием соединительной ткани, окружающей дольки железы и ее протоки, нередко значительно расширенные.

Вероятнее всего, взаимосвязанных причин может быть несколько. Под влиянием эндогенных и экзогенных факторов могут изменяться количественные и качественные показатели слюны, снижаться скорость слюнооттока, наблюдаться сдвиг рН слюны в щелочную сторону и на этом фоне происходить свободное отложение веществ из слюны. В центре слюнного камня всегда имеется ядро (редко 2), представленное чаще органическим веществом, центр ядра бывает сдвинут. Ядро окружено концентрическими слоями (около 50 слоев), по всей поверхности шлифа слюнных камней, отмечено наличие микроорганизмов. Исследуемые минеральные элементы находятся в связанном состоянии, в частности кальций выявляется в виде солей (около 60—70 % фосфата кальция и 5—10 % карбоната кальция). Слюнные камни или как их еще называют саливолиты имеют пористость, каналы, поверхность камня имеет шагреневый вид за счет органического аморфного вещества. Большое количество органики свидетельствует о высокой насыщенности слюны белковыми веществами, многослойность — о переменном составе слюны, значительных колебаниях кальция и фосфора (Кораго А. А., 1992). Форма слюнных камней бывает различна: в протоках они чаще имеют продолговатую форму и более гладкую поверхность, во внутрижелезистой ткани бывают круглыми и имеют фестончатые края.

Морфологическое исследование слюнных желез при слюнно-каменной болезни выявляет картину хронического воспаления: лимфоидная инфильтрация ткани, атрофия железистых клеток, липоматоз, склероз.

Чаще поражаются подчелюстные слюнные железы (более 95 % случаев), реже околоушные (около 4,5 % случаев), крайне редко подъязычные и малые слюнные железы. Встречаются приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 30—40 лет (Клементов А. В., 1972).

Клиника. При локализации слюнного камня во внутрижелезистой части долгое время заболевание может протекать бессимптомно и выявляться случайно при рентгенологическом исследовании прилежащих тканей. Чаще клиническое течение отличается сходством с хроническим сиалоаденитом. Отмечается увеличение пораженной слюнной железы в размерах, снижение слюноотделения, появляются боли. Если слюнный камень находится в проекции крупного внутридолькового протока, то бывает реактивное увеличение слюнной железы и появляются болевые ощущения при приеме кислой и острой пищи («слюнная колика»). При локализации камня в протоке железы ранними симптомами являются покалывающие, распирающие боли и припухание слюнной железы во время еды. В области расположения камня часто наблюдается образование абсцессов. При самопроизвольном вскрытии абсцесса камень может выделиться вместе с гноем. Длительное течение процесса при сиалолитиазе приводит к постепенному уплотнению железы, которая, однако, остается при этом подвижной и безболезненной. Из протока железы выделяется вязкий секрет с примесью хлопьев слизи, иногда гноя. В результате заболевания выработка секрета слюнной железой может уменьшаться вплоть до полного ее прекращения. Осложнения и исходы. При хроническом течении развивается склероз (цирроз) железы.

При обострении сиалолитиаза боли усиливаются, отмечается коллатеральный отек мягких тканей, слюнные железы становятся плотными, инфильтрированными, из устья выводного протока появляется гнойное отделяемое, иногда происходит абсцедирование и слюнный камень может самопроизвольно выходить. Крупные саливолиты размером с орех и более могут прободать железу и выходить в мягкие ткани.

Обострение сиалолитиаза сопровождается ухудшением общего состояния организма больного, появляется недомогание, головная боль, повышается температура тела. Клиническое исследование крови выявляет лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, ускоренное СОЭ.

При локализации в главном выводном протоке зависимость от приема пищи более выражена, «слюнная колика» может наблюдаться при приеме обычной пищи. При пальпации, которую следует проводить бимануально (левой рукой со стороны кожных покровов как бы подавая железу навстречу, правой рукой со стороны полости рта исследуют выводной проток), можно прощупать слюнный камень. Если размеры саливолита небольшие, то пропальпировать его удается не всегда. Слюнные железы бывают увеличены, пальпация вызывает болезненность. При обострении сиалолитиаза может развиваться перифокальная воспалительная реакция, которая затрудняет объективное исследование слюнных желез, в этом случае необходимо проводить дополнительное исследование.

Чаще всего в диагностике слюннокаменной болезни используют обзорную рентгенографию, которую проводят как минимум в двух проекциях (в боковой проекции — для исследования внутрижелезистых тканей, в проекции дна полости рта — для исследования главного выводного протока. Полагают, что бывают не рентгеноконтрастные слюнные камни, поэтому если клиническая картина соответствует слюннокаменной болезни, а при рентгенографии конкременты не выявляются, то необходимо объем дополнительного исследования увеличить: провести ультразвуковое исследование, сиалографию.

Лечение. В основном применяется хирургическое лечение. Если слюнный камень располагается во внутрижелезистой части подчелюстной слюнной железы, то ее обычно удаляют. При локализации в околоушной слюнной железе оценивают размеры и количество слюнных камней, а также выраженность клинических проявлений. Если слюнные камни мелкие и клиническая картина нерезко выражена, проводят лечение как при обострении хронического паротита и осуществляют диспансерное наблюдение за больным. Для промывания слюнных желез через проток можно использовать 5 % раствор трилона В, под влиянием которого происходит полнокровие сосудов, расширение стенок протоков. Этот препарат способен образовывать комплексные соединения с различными катионами, в том числе ионом кальция. Если слюнный камень больших размеров и служит причиной частых обострений, то проводят частичную резекцию железы и удаление саливолита.

Если слюнный камень находится в главном выводном протоке, проводится его рассечение и удаление слюнного камня: рассечение стенки протока необходимо проводить, предварительно введя в проток проводник (тонкий буж, иглу с затупленным концом) или выделив предварительно проток у устья выводного протока. В противном случае можно в инфильтрированных тканях его не обнаружить. После удаления слюнного камня назначают слюногонную диету, пилокарпин гидрохлорид 0,1 % по 6—8 капель 3 раза в день, с целью быстрейшего восстановления функции слюнной железы и формирования нового выводного устья.

При выраженных воспалительных явлениях в слюнной железе назначают антибактериальную, дегидратационную, десенсибилизирующую и витаминотерапию.

После удаления слюнного камня из главных выводных протоков в среднем в 50 % случаев приходится удалять слюнную железу, из-за значительных анатомо-структурных нарушений, развившихся до удаления слюнного камня.

Эти же обстоятельства создают проблемы для широкого использования ультразвукового дробления слюнных камней (гиперударными волнами). Дробление слюнных камней (литотрипсия) не всегда эффективна, так как в слюнных железах могут сохраняться воспалительные явления и после удаления слюнных камней (Seifert [et al.], 1981). Из-за присутствия большого количества органики в слюнном камне дробление не всегда приводит к необходимому размельчению слюнного камня (чтобы частицы после дробления прошли через протоковую систему железы). Но все-таки это направление в лечении слюнно-каменной болезни перспективно и оправданно. После литотрипсии можно улучшить дренажную способность системы выводных протоков и воздействовать на фрагменты слюнного камня, применяя лекарственные препараты (5 % раствор трилона В, протеолитические ферменты и др.) (Матина В. Н., Соловьев М. М., Кораго А. А., 1999).

# 6, 7, 8, 9

Слюнные железы реагируют на различные процессы как физиологического, так и патологического характера (беременность, климакс, заболевания пищеварительной, эндокринной систем, соединительной ткани и др.). Вероятно, патологические сиалоаденоз и заболевания организма имеют общие, генетически обусловленные причины.

Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах проявляются их увеличением, нарушением выделительной и секреторной функций. Иногда длительное время не удается установить патологический процесс, приводящий к сиалоаденозу. В таких случаях изменение в слюнных железах должно быть поводом для обследования пациента в целях обнаружения общего заболевания. Симптомы общего заболевания могут проявляться при диспансерном динамическом наблюдении за пациентом.

Имеется группа дистрофических заболеваний слюнных желез, симптомы которых всегда сочетаются с поражением других органов. К ним относят нарушения функции слюнных желез (гипер- и гипосаливацию, синдром или болезнь Микулича, синдром или болезнь Шегрена, синдром Хеерфордта, синдром Кюттнера, метаболический синдром