Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании клинических проявлений; при солитарных или множественных поражениях выполняют эксцизионную биопсию, при крупных элементах — диагностическую биопсию зоны валика. На основании результатов патоморфологического исследования различают 3 стадии кератоакантомы: • в I стадии (стадия А) наблюдается углубление в эпидермисе, заполненное роговыми массами. В боковых отделах роговые массы окружены дупликату-рой эпидермиса в виде «воротничка». От основания кератотической пробки отходят эпидермальные тяжи в подлежащую дерму, содержащие клетки с гиперхромными ядрами. Зона базальной мембраны сохранна; • во II стадии (стадия В) в основании кратера выявляется резко выраженная эпителиальная гиперплазия c проникновением плоскоэпителиальных тяжей глубоко в дерму. Клетки росткового слоя, как правило, бледно окрашены, крупнее, чем в норме, иногда видны митозы и явления дискератоза. В эпидермальных выростах обнаруживают признаки атипии клеток, полиморфизм, нижняя граница их не везде четкая. В дерме определяются отек, воспалительная реакция полиморфного типа с лимфоцитами, нейтрофильными, эозинофильными гранулоцитами с примесью плазмоцитов. Клетки инфильтрата иногда проникают в эпидермальные выросты. Подобную картину можно рассматривать как предрак; • в III стадии (стадия С) наблюдается нарушение целостности базальной мембраны с разрастанием эпидермальных выростов вглубь дермы и отшнуровкой комплексов плоскоэпителиальных клеток. Полиморфизм и гиперхроматоз ядер нарастают, дискератоз сменяется патологическим ороговением с образованием «роговых жемчужин», т.е. появляются все признаки плоскоклеточного рака с ороговением. В основании очага выявляется густой воспалительный инфильтрат. В случаях регрессии кератоакантомы, возможной в I—II ст., роговая пробка уменьшается, структура базального слоя нормализуется, пролиферация эпидермиса прекращается. В инфильтрате появляется большое количество фибробластов с последующей фиброплазией и формированием рубца. Гистологические изменения при множественной кератоакантоме такие же, как при солитарной, однако пролиферация и атипия менее выражены и более четко прослеживается связь с эпителием устьев волосяных фолликулов.

Дифференциальный диагноз

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак кожи, обычные бородавки, гигантский контагиозный моллюск,актинический кератоз, кожный рог, базалиома. Множественную форму кератоакантомы следует дифференцировать с болезнью Кирле.

Общие принципы лечения кератоакантом

При солитарных мелких элементах производят их электроиссечение, хирургическое иссечение, лазерное испарение, криодеструкцию. При солитарных крупных элементах показано хирургическое иссечение. При множественных очагах и для профилактики озлокачествления образований проводят терапию синтетическими ретиноидами: Ацитретин внутрь 50—75 мг 1 р/сут, 4 — 11 нед.

Прогноз

Кератоакантома — новообразование, характеризуется быстрым развитием и зачастую спонтанным регрессированием (обычно через 2—6 мес). В отдельных случаях возможна трансформация в плоскоклеточный рак.

Ро́динка, или роди́мое пятно́ (также невус) 

-  врожденная ограниченная дисплазия кожи, возникающаяся вследствие порока развития пигментных элементов.  Отличаются особым цветом (гиперпигментация или депигментация), нормальным развитием сосудов, особым видом поверхности (бородавчатая, иногда - волосистая).

Клиника. Внутридермальные невусы встречаются чаще всего. Они характеризуются расположением пигментных клеток в толще собственно кожи. Пигмент содержится в различных количествах. Цвет таких пятен темно-коричневый или черный. Состоит невус из гнезд и пятен пигментных клеток, локализующихся в верхних слоях дермы, окруженных тонкими пучками коллагена.

Смешанный невус: клетки располагаются частично в дерме, частично – на границе дермы и эпидермиса. С течением времени возможно превращение пограничного невуса в смешанный, а затем во внутридермальный.

Чаще всего озлокачествляются пограничный, сложный и голубой невусы.

Дифференциальный диагноз. Необходимо  отличать пигментные невусы от гемангиом и меланом. От гемангиом невусы отличаются тем, что в результате нажатия на них пальцем они не бледнеют, а сохраняют свою прежнюю окраску. Меланомы кожи отличаются наличием увеличенных регионарных лимфоузлов, в  то время как само пигментное пятно при этом иногда даже уменьшается в размерах.

Лечение. Тактика врача определяется локализацией невуса и величиной его площади. Небольшие невусы одномоментно  иссекают,  либо удаляют при помощи диатермокоагуляции.

Большие невусы  удаляют в один или несколько приемов. Необходимо использование методов пластического закрытия дефектов. Прогноз благоприятный, однако следует избегать случайного удаления меланомы, ошибочно принятой за пигментный невус (в связи с ее темно-коричневой окраской).

Опасность родинок 

Риск перерождения в злокачественную опухоль. Под действием внешних факторов (ультрафиолетовое излучение, механические повреждения — травма или частое натирание) пигментная родинка может переродиться в меланому — одну из самых опасных злокачественных опухолей человека.

Если родинка располагается в том месте, где может часто травмироваться (например, родинки на подошвах ног, ладонях, на шее под воротником или на талии), тогда желательно удалить её, предварительно проконсультировавшись с врачом.

Кожный рог 

— доброкачественное солитарное новообразование кожи, характеризующееся массивным гиперкератозом.

Эпидемиология

Возникает, как правило, у пожилых людей на открытых участках тела, часто на фоне актинического кератоза или при начальных стадиях плоскоклеточного рака.

Этиология и патогенез

Первичный кожный рог формируется из участка ограниченного гиперкератоза, растет очень медленно в длину, диаметр основания почти не меняется.

Клинические признаки и симптомы кожного рога

Выступающий над поверхностью кожи узел нередко цилиндрической формы, состоящий из плотных роговых масс и достигающий в длину 1—2 см и более.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставят на основании характерных клинических признаков и данных эксцизионной биопсии. Для патоморфологической картины характерен резко выраженный гиперкератоз с образованием слоистых масс, в области основания — акантоз с гипертрофией зернистого слоя. При озлокачествлении в акантотических разрастаниях можно видеть полиморфизм клеток, сходный с таковым при актиническом кератозе, множество митозов, в т.ч. патологических.

Дифференциальный диагноз

Плоскоклеточный рак, актинический кератоз.

Общие принципы лечения, прогноз

Хирургическое или глубокое электроиссечение образования с обязательным гистологическим контролем. Прогноз кожного рога относительно благоприятный.

ЭПИТЕЛИОМА ОБЫЗВЕСТВЛЕННАЯ (epithelioma calcificans) Синоним: пиломатриксома, эпителиома кальцинированная Малерба.

Этиология и патогенез Считается (Forbis, Lever, Hashimoto и др.), что эпителиома обызвествленная развивается из первичного эпителиального ростка с дифференцировкой в направлении волосяных структур. Базофильные клетки, составляющие основу опухоли в начале развития, рассматриваются как эквивалент клеток волосяного матрикса.

Клиника Как правило, опухоль одиночна. Пиломатриксома обычно шаровидной или овальной формы. Расположена в глубоких слоях кожи, вначале из-за небольших размеров почти не выступает над уровнем кожи. При длительном многолетнем течении увеличивается до нескольких см. в диаметре. Характерной особенностью ее является выраженная плотность. Опухоль не спаяна, подвижна, в большинстве случаев покрыта неизмененной или реже слегка покрасневшей кожей. Ветре чаются пигментные формы. Субъективных расстройств, как правило, не вызывает. При надавливании опухоль может быть болезненной, иногда больные отмечают зуд или жжение. Располагается чаще на лице, волосистой части головы, шее, бедрах, реже на плечах, туловище. Не описано ни одного случая локализации опухоли на ладонях и подошвах. Диагноз во всех случаях требует гистологического подтверждения, так как эпителиома обызвествленная зачастую рассматривается как атерома, фиброма, сальножелезистая киста и друге новообразования. Только в одном из 50 случаев эпителиомы, по наблюдениям Wiedersberg, был поставлен правильный клинический диагноз. По наблюдениям Hauv, атерома является одним из самых частых заболеваний, диагностированных клинически вместо обызвествленной эпителиомы. Иногда ошибочно ставится диагноз спиналиомы, даже после гистологичского исследования. Развивается пиломатриксома преимущественно в детском возрасте, несколько чаще у женщин (40,6 и 59,4% у мужчин и женщин, соответственно, по данным Moehlenbeck). 36% больных, наблюдавшихся Forbis и Helwig, были моложе 20 лет, 43% - от 20 до 30 лет. По данным Moehlenbect, 40% опухолей развивается до 10 лет и более 60% - до 20-летнего возраста. Течение длительное (до 50 лет, по на блюдениям Wiederberg), опухоль растет медленно; Swerlick и соавт., описали 6 случаев быстро растущей пиломатриксомы, что является необычным. Изъязвляется редко. Инвазивная опухоль рассматривается как исключение, после удаления может рецидивировать, при этом приобретать черты базалиомы. Общее состояние больных обычно не страдает. Runne и соавт. описали женщину 42 лет с дистрофической миотонией Curschmann-Steinert, у которой были множественные обызвествлен-ные эпителиомы. Особенностями эпителиом, ассоциирующихся с миотонией дистрофической, считается также частая семейная аггрегацня, развитие в более позднем возрасте. Гистопатология Опухоль окружена в большинстве случаев оболочкой, состоит из 2 типов клеток: по периферии из базофильных, представляющих собой небольшие клетки со скудной цитоплазмой, нечеткими границами, резко базофильным ядром, и в центре из теневых, имеющих более Четкие границы, чем базофильные, и неокрашенное ядро. В длительно существующих очагах базофильных клеток становится мало; кальцификация и оссификация, напротив - более выраженными (Peterson и Hult). Очаги ороговения, некроза, часто обызвествленные, иногда окостенение. Могут встречаться структуры, напоминающие незрелые волосы. При пигментных формах обнаруживается меланин в теневых клетках и клетках стромы, а иногда в дендритических меланоцитах (Cazers et al.). Дифференциальный диагноз Следует проводить с фибромами, цилиндромой, сальножелезистыми и эпидермоидными кистами. Лечение Хирургическое.