2. Методики исследования и оперативного лечения больных с заболеванием желчного пузыря и желчных протоков.

УЗИ - осн. метод диагностики. Определение конкрементов от 1-2 мм, толщина стенки ЖП, скопление жидкости вблизи него при воспалении, дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры ПЖ. Холецистохолангиография – недостаточно информативна, не примен. при обтурационной желтухе и непереносим. йодсодерж.преп. Показана, когда УЗИ выполнить невозможно. Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка 12пк и введения контрастного вещества в общий желчный проток. Чрескожно-чреспеченочная холангиография- примен, когда нет возможности выполнить предыдущее исслед-е. Позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить величину механической желтухи и уровень препятствия. КТ печени исп. при злокач. новообраз. печени и ЖП. Операции: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – разрушение желчных конкрементов ударной волной, лапароскопическая холецистэктомия. просто холецистэктомия. Консервативное лечение – острый холецистит без осложнений.

3. Распространение инфекции при перитоните. Патофизиологические нарушения. Диагностика, диф. Диагноз.

Патофизиологические нарушения: повреждение мезотелия брюшины и целостности серозного покрова, поврежденные клетки отторгаются, образовавшиеся дефекты заполняются фибрином. В ответ на повреждение развивается типичная местная реакция, направленная на отграничение очагов поражения, элиминацию продуктов распада и последующую репарацию. Париет. и висцер. брюшина становятся тусклыми, гиперемия, отечность. Фибрин и экссудат создают условия для склеивания с воспаленным органом большого сальника и прилежащих петель кишечника. Распространению экссудата препятствует разграничение брюшной полости на верхний( выше поперечноободочной кишки и ее брыжейка) и нижний этажи. Нижний этаж разделяется на правый верхний и левый нижний отделы.

Клиническая картина:

Первая стадия — реактивная (первые 24 ч от начала заболевания) характеризуется выраженными местными симптомами (резкий болевой синдром в определенной части живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота). Больной обычно находится в вынужденном положении (лежа на спине или на боку с приведенными к животу ногами), щадит живот при дыхании, кашле. При ряде заболеваний, вызывающих П. (перфорация полых органов, ранение, тромбоз сосудов брыжейки, панкреонекроз и др.), возможен шок. Наблюдающиеся в этой стадии учащение пульса до 120 ударов в 1 мин, дыхания, иногда повышение АД объясняются болевым шоком. Возможен подъем температуры тела до 38°. В крови — увеличение числа лейкоцитов и умеренно выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При осмотре живота обнаруживается отставание при дыхании участков брюшной стенки, а при пальпации определяется болезненность и защитное напряжение мышц брюшной стенки в зоне, соответствующей очагу воспаления. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («живот как доска»). При локализации источника воспаления в полости малого таза отмечаются ложные позывы на дефекацию, иногда учащенное болезненное мочеиспускание, иррадиация болей в область крестца, промежность. Напряжение мышц может почти полностью отсутствовать при локализации П. в полости малого таза (пельвиоперитонит), полости сальниковой сумки, при алкогольном опьянении, а также у очень слабых и истощенных больных. Характерный признак П., определяемый при пальпации, — положительный симптом Блюмберга — Щеткина. Соответственно степени распространения П. этот симптом может определяться только в одной области (например, в правой подвздошной при остром аппендиците) или по всей брюшной стенке. Могут выявляться и другие симптомы раздражения брюшины — усиление боли в животе при кашле и движениях, при поколачивании по передней брюшной стенке. Перкуссия живота позволяет установить участок максимальной болезненности, как правило, выраженной в зоне источника П. Перкуторно можно определить наличие свободной жидкости или газа в брюшной полости по исчезновению печеночной тупости. При аускультации живота, как правило, выслушиваются обычные, реже несколько ослабленные кишечные шумы. Важное значение имеют ректальное и вагинальное исследования, позволяющие обнаружить болезненность тазовой брюшины или выявить патологию органов малого таза, являющихся причиной перитонита.

Вторая стадия — токсическая (24—72 ч) характеризуется некоторой сглаженностью местных симптомов и превалированием общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность кожного покрова, малоподвижность, эйфория, пульса свыше 120 ударов в 1 мин, снижение АД, рвота, гектический характер температурной кривой, резкий гнойно-токсический сдвиг в формуле крови. Уменьшается болевой синдром и защитное напряжение мышц. Перистальтические шумы кишечника исчезают («гробовая тишина»), развивается задержка стула и газов. Выражены расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Сухость слизистой оболочки языка, губ, щек свидетельствует о выраженной гипогидратации. Наблюдается олигурия, отмечается повышение содержания мочевины и креатинина в крови, что свидетельствует о начинающейся почечной недостаточности.

Третья стадия — терминальная (свыше 72 ч) проявляется глубокой интоксикацией: выражение лица безучастное, щеки втянуты, глаза напавшие, кожа бледно-серого цвета с землистым оттенком, покрыта каплями пота (лицо Гиппократа), обильная рвота застойным содержимым с каловым запахом, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности, падение температуры тела на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериемия. У больных развиваются тахикардия до 140 и более ударов в 1 мин, респираторная одышка до 30—40 дыханий в 1 мин, АД снижается. Местные изменения выражаются в значительном вздутии живота, полном отсутствии кишечных шумов, разлитой болезненности по всему животу при слабо выраженных защитном напряжении мышц и симптоме Блюмберга — Щеткина. Т.о., в терминальной стадии П. происходит декомпенсация нарушений, возникших во время токсической стадии заболевания.

Диагностика: на основании данных анамнеза, жалоб и результатов физикальных, инструментальных и лабораторных методов исследования. При первичном осмотре больного чрезвычайно важно подробно и полноценно собрать анамнез заболевания, обращая внимание на время возникновения болей в животе, их локализацию, характер иррадиации и т.д. Отмечают ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, преимущественно в пораженной области, иногда — асимметрию живота за счет локального пареза и вздутия кишечника. При пальпации определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, локализацию болезненности, наличие инфильтратов в брюшной полости. Определяют наличие симптомов раздражения брюшины. Обязательно проводится ректальное пальцевое исследование (и вагинальное — у женщин), позволяющее исключить патологию органов малого таза. Вспомогательную роль играет определение числа лейкоцитов, сахара крови, диастазы мочи. В большинстве случаев, пунктуально проведенное физикальное обследование позволяет достоверно выявить П. или острое заболевание органов брюшной полости, прогрессирование которого может привести к развитию перитонита. Дополнительные методы лабораторного и инструментального исследования применяют по показаниям в условиях отделения экстренной хирургии. Рентгенодиагностика П. включает обзорное исследование органов грудной и брюшной полостей, а также рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и кишечника. Начинают с обзорного полипозиционного исследования грудной и брюшной полостей, позволяющего выявить реактивные и функциональные изменения, косвенно свидетельствующие о развитии воспалительного процесса в брюшной полости. При локализации П. в верхнем этаже брюшной полости выявляют ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние ее купола на стороне поражения, дисковидный ателектаз в базальных сегментах легкого, реактивный плеврит.

При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости часто выявляют раздутую газом петлю кишки, прилежащую к источнику П.; может быть обнаружена свободная жидкость в брюшной полости. При диффузном П. в токсической и терминальной стадиях наблюдается картина паралитической непроходимости кишечника с множественными уровнями и чашами Клойбера. Ранним признаком формирования гнойника считают скопление мелких газовых пузырьков на фоне затемнения участка брюшной полости. При поддиафрагмальном абсцессе выявляют реактивные изменения со стороны плевры, легких, ограничение подвижности и высокое расположение соответствующего купола диафрагмы. В более поздних стадиях определяют полость, содержащую газ и жидкость.

Билет 20.

1. Токсический зоб. Классификация по степеням тяжести и стадиям. Клиника диффузного и узловых форм. Диагностика, диф. диагностика. Показания к различным видам лечения. Показания и противопоказания к операции. Предоперационная подготовка.

0 степень Железа не видна и не пальпируется

I степень Железа не видна, но пальпируется при глотании и виден перешеек

II степень Железа видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена

III степень Железа видна, изменяет контур шеи (“толстая шея”)

IV степень большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи

V степень зоб огромных размеров, трахеи и пищевод сдавлены

Новая классификация (1992 г.):

0) Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого;

I) Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден (пальпируемый зоб);

II) Зоб пальпируется и виден на глаз (видимый зоб).

Клиника: глазные симптомы: редкое мигание, экзофтальм, отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх, мелкий тремор закрытых век, гневный взгляд; похудание на фоне повышенного аппетита, боли в животе, рвота, поносы; расслаивание и повышенная ломкость ногтей, выпадение волос; поражение других желез внутренней секреции.

Диагностика: осмотр, пальпация, УЗИ, биопсия, радионуклидное исследование, ларингоскопия, ангиография, исследование уровня гормонов. Диф. диагностика с раком и диффузной и узловой форм между собой.

Показания к операции: сочетание с неопластическими процессами, большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов, тиреотоксикоз тяжелой степени, отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания, непереносимость тиреостатических препаратов, загрудинное расположение зоба.

Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацие функций внутренних органов, тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, ССС, психические заболевания.

Предоперационная подготовка: тиреостатики, бета-блокаторы, препараты йода, плазмофорез для достижения эутириоидного состоянии для профилактики тиреотоксического криза в послеоперационном периоде.