9.3. Сфера здравоохранения в муниципальном секторе

К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранения и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские и учебные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санатории, курорты, предприятия, санитарно-эпидемиологические станции, служба скорой и неотложной помощи.

В системе здравоохранения органы муниципального управления: формируют органы управления муниципальной системы здравоохранения; развивают сеть муниципальных учреждений здравоохранения, физической культуры и спорта; создают условия для развития частной системы здравоохранения; формируют целевые фонды, предназначенные для охраны здоровья граждан; существованию граждан.

Муниципальные органы выдают лицензии на право осуществления медицинской и фармацевтической деятельности на своей территории; осуществляют контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи учреждениями разных форм собственности; обеспечивают санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и условия для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на своей территории; выявляют факторы, неблагоприятно влияющие на здоровье граждан, информируют о них население и проводят мероприятия по их устранению; осуществляют профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемиологические и природоохранные мероприятия и т.д.

В то же время, в связи с принятием федерального закона о принципах местного самоуправления муниципальным образованиям даны широкие полномочия, которые повышают их роль и значимость в решении проблем охраны здоровья граждан и обеспечения их качественной медицинской помощи. Местные органы осуществляют регулятивно-управленческие функции в отрасли здравоохранения по следующим направлениям:

− медико-социальная помощь;

− лекарственная помощь отдельным категориям граждан;

− санитарно-эпидемиологические мероприятия;

− координация деятельности различных государственных, муниципальных органов, общественных организаций, учреждений по охране здоровья граждан (профилактические мероприятия, образовательные программы и т. д.);

− бесплатность медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;

− социальная защищенность в случае утраты здоровья;

− ответственность органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций, независимо от форм собственности за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья и др.

9.4. Цели и реформы социальной защиты

Система социальной защиты призвана преодолеть социальную незащищенность человека или семьи, то есть риск оказаться за чертой бедности или в числе социально исключенных групп. Вот почему эта система включает в себя целый комплекс мер и стратегий, нацеленных на поддержку минимального уровня благосостояния всех категорий населения, сглаживание возможных негативных последствий падения уровня дохода в течение жизни (то есть перераспределение ресурсов в масштабе жизненного цикла человека), а также предоставление страховой защиты на случай "шоковой" потери дохода, например в результате утраты трудоспособности. Эффективность каждого элемента, нацеленного на решение части общей задачи, во многом зависит от комплексности подхода к борьбе с бедностью и социальной незащищенностью.

Систему социальной защиты можно рассматривать в качестве инструмента управления социальными рисками. При таком подходе делается акцент на переход от программ доведения доходов малообеспеченных слоев населения до черты бедности к современным программам расширенного спектра, которые содействуют выравниванию уровня благосостояния, увеличению доступа к общественным благам, повышению возможностей развития для социально уязвимых групп, всестороннему учету факторов общего экономического развития страны или региона и т.п. Так или иначе, современные программы социальной защиты в комплексе должны стремиться к максимальному учету факторов социального риска и к разработке инструментов, которые могли бы фокусироваться на предупреждении возникновения социальных проблем, снижении их остроты, а также преодолении уже имеющихся негативных явлений в социальной сфере.

К числу превентивных стратегий можно отнести достаточно широкий спектр государственных программ, выходящих за рамки узкого определения социальной защиты. В частности, сюда относятся программы повышения эффективности рынка труда, качества рабочей силы и образования и т.д. Кроме того, эффективная политика в области здравоохранения, охраны окружающей среды, развития жилищной инфраструктуры будет также способствовать снижению социальных рисков.

Программы социальной защиты являются дополнением к индивидуальным усилиям людей, таким как накопление сбережений, работа в нескольких местах и т.д. Эти программы носят преимущественно страховой характер, и наиболее распространенными из них являются программы страхования от временной нетрудоспособности, безработицы, профессиональных заболеваний. Однако пенсии по старости и другие пенсионные схемы также относятся к смягчающим социальные риски элементам государственной политики.

Что касается мер по преодолению негативных последствий уже наступивших событий, то они наиболее близки к традиционному пониманию социальной защиты и социальной поддержки населения и включают различного рода субсидии, общественные работы, социальные пособия, в том числе помощь семьям с детьми, а также программы социального обслуживания.

Важные формы реализации указанных функций − социальное обслуживание населения и социальная работа. Их особенностью является индивидуальная работа с клиентами, учет их потребностей и возможность стимулировать социальную активность нуждающихся граждан, направленную на выход из кризисной ситуации, интеграцию в общественную жизнь и решение конкретных социальных проблем.

Социальное страхование − система материальной поддержки трудящихся, снижающая риск доходных колебаний в случае временной или постоянной, полной или частичной утраты трудоспособности.

Социальное обеспечение − система материальной поддержки нетрудоспособных, социально уязвимых групп населения (социальные пенсии, детские пособия, опекунские пособия, стипендии и пр.).

Социальная защита − защита социальных прав и гарантий, в том числе в отношении оплаты и условий труда, борьба с дискриминацией отдельных групп населения, юридическая защита интересов детей, престарелых и других социально не защищенных групп.

Социальная поддержка − временные меры материальной поддержки попавших в кризисную ситуацию и потому нуждающихся семей вне зависимости от их статуса (денежная и натуральная помощь, субсидии, льготы для нуждающихся и пр.).

Социальная помощь в России отличается разнообразием уровней ответственности, видов и форм, а также административных процедур ее предоставления. Система распределения полномочий между уровнями власти в социальной сфере оставляет муниципалитетам в основном роль непосредственных исполнителей законов и социальных программ, которые принимаются на федеральном или региональном уровне. Иными словами, большинство видов социальной помощи − федеральные льготы, региональные пособия, национальные адресные программы (ежемесячные пособия гражданам, имеющим детей, или жилищные субсидии) − предоставляется на уровне муниципальных органов социальной защиты, как наиболее приближенных к населению.

В результате именно на уровне города или района самым актуальным становится вопрос формирования наиболее эффективных организационных процедур предоставления социальной помощи. В то же время города и районы имеют возможность не только пассивно нести бремя выполнения принятых на государственном уровне социальных мандатов, но и внедрять собственные социальные программы, которые наилучшим образом учитывают местные особенности. В настоящее время доля муниципальных программ в совокупном объеме расходов на социальную поддержку населения России составляет около 15 процентов.

Строительство систем социальной защиты в условиях городской среды должно учитывать присущие этой среде формы проявления социального неблагополучия и факторы риска. В частности, в городах России в период экономической трансформации широкое распространение получила преступность, выросли масштабы социального сиротства, распространилась наркомания, возрос уровень насилия в семье. В конечном счете, все эти проблемы в той или иной степени связаны с бедностью и ростом социальной дифференциации, поэтому эффективная система социальной защиты в городе должна носить комплексный характер и заниматься как профилактикой и снижением негативного воздействия конкретных социальных проблем на общественное развитие, так и решением основополагающего вопроса − об уменьшении масштабов бедности и преодолении социальной исключенности.

Широко известно, что экономические и политические реформы 1999-x годов затронули все слои российского общества и кардинальным образом изменили систему формирования доходов и потребления семей. Значительную долю малообеспеченных семей составили работающие семьи с низким доходом. Их появление было обусловлено массовым падением уровня оплаты труда и дестабилизацией условий формирования трудовых доходов: неустойчивой, частичной занятостью, систематическими задержками с выплатой заработной платы и выплатой ее в натуральной форме, общей деградацией условий наемного труда.

Данные тенденции развивались на фоне сокращения благ и услуг, в прошлом предоставлявшихся бесплатно или почти бесплатно. Это относится, прежде всего, к жилищно-коммунальному хозяйству и общественному транспорту − тому комплексу общественных услуг, пользоваться которым горожане привыкли и, который был передан в ведение муниципальных образований. Снижение доходов городского населения этими факторами усугубилось, а муниципалитеты оказались перед необходимостью содержать и развивать городскую инфраструктуру в условиях, когда объективно требуемый рост платежей за услуги ограничен низкой платежеспособностью населения.

Несмотря на очевидное социальное неблагополучие, бедность как особое экономическое и социально-психологическое явление (а тем более городская бедность) долгое время не обсуждалась публично. Речь шла скорее о бедственном положении ветеранов − граждан с особыми заслугами перед государством − и малообеспеченных слоев населения, под которыми подразумевались традиционные социально уязвимые категории (многодетные семьи, инвалиды и т.п.). Именно на их защиту в условиях формирования рыночных отношений были официально направлены социальные программы прошлого десятилетия.

Особо пристальное внимание к реформам социальной защиты именно на муниципальном уровне объясняется существующим в России распределением полномочий и предметов ведения между государством и местным самоуправлением, а также предстоящей в ближайшие годы административно-территориальной реформой.

Система социальной защиты населения устроена так, что в настоящее время местный уровень власти несет полную нагрузку по разработке форм и механизмов оказания социальной помощи, а также внедрению этих механизмов. На федеральном уровне осуществляется разработка рамочного законодательства и основных политических установок, а на региональном мониторинг и методическое руководство реализацией социальных программ.

Отметим также, что разграничение полномочий в иерархии уровней власти во всем мире − это поиск баланса между унификацией и четким администрированием по вертикали власти и гибким региональным управлением, которое не только учитывает культурное разнообразие и экономические особенности территорий, но и превращает это разнообразие в источник эффективности государственной власти. Реальная управляемость достигается за счет таких механизмов, которые позволяют стимулировать местные инициативы и направлять их в нужное для проведения федеральной политики русло.

Как и для социальной политики, в целом, основной целью реформ на местном уровне должна стать концентрация имеющихся ресурсов на помощи тем, кто наиболее остро в ней нуждается. При разработке социальных программ следует учитывать научные знания о природе бедности, поскольку для распределения общественных ресурсов в социальной сфере важнейшими являются три основных фактора.

1. Уровень неравенства, масштаб и природа бедности. В целом, чем больше расслоение общества по доходам, тем актуальнее задача повышения адресности социальной помощи и сосредоточения ресурсов на помощи наиболее нуждающимся. Рассматриваются следующие вопросы: является ли бедность хронической (структурной) или временной проблемой, какие социально-демографические группы наиболее подвержены риску бедности, какова степень глубины и остроты бедности, каковы характеристики бедных на рынке труда, какой характер, географический, этнический или какой-либо другой, носит концентрация бедности − и т.п.

2. Существующие программы. Прежний опыт социальной помощи может способствовать выбору более эффективной стратегии в меняющихся экономических условиях, если из него извлекаются продуманные уроки, а может и препятствовать нововведениям. Например, если традиционно помощь предоставлялась престарелым, то пересмотр программ в пользу семей с детьми или работающих бедных может создать негативное общественное мнение, которое будет сопротивляться изменениям. Известно, что в России до сих пор понятие помощи бедным подменяется понятием помощи гражданам с особыми заслугами перед государством, и это создает трудности для реализации эффективных социальных преобразований.

3. Специфика региона и муниципального образования, включая существующую инфраструктуру и другие ограничения. Важными факторами являются объем бюджетных ресурсов, ситуация на рынке труда, уровень безработицы, состояние физической и финансовой инфраструктуры (наличие банковской системы, транспортная доступность органов социальной защиты населения и пр.), административные возможности органов социальной защиты по выявлению нуждающихся в различных видах помощи и их охвату.