Эталон ответа

1. У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение.

Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение:

• выделяется изо рта алая пенистая кровь во время кашля;

• у пациента определяется тахикардия и снижение артериального давления.

2. Алгоритм действий медсестры:

• М/с обеспечит немедленный вызов бригады скорой помощи для оказания неотложной медицинской помощи.

• М/с придаст пациенту полусидячее положение, даст ёмкость для выделяющейся крови.

• М/с обеспечит полный физический, психологический и речевой покой для успокоения пациента.

• М/с применит холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения.

• М/с будет вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД).

• М/с наложит венозные жгуты на конечности на 15-20 минут;

• М/с приготовит кровоостанавливающие средства (10 мл 10% р-ра кальция хлорида, 3 мл 1% р-ра викасола, 3 мл 12,5% р-ра дицинона, 50 мл 5% р-ра аминокапроновой кислоты)

• М/с выполнит назначения врача.

Задача № 11.

Пациентка И., 42 лет, находится в пульмонологическом отделении с диагнозом: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. ДН 11 степени. При сестринском обследовании установлены жалобы на: затрудненное дыхание при физической нагрузке, кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой желтоватого цвета с неприятным запахом, чувство заложенности в груди, повышение температуры тела до 38,0С, головную боль, нарушение сна, общую слабость. Считает себя больной в течение 7 лет. Ухудшение наступило в течение последних 2 недель, связано с переохлаждением. Дома были приступы удушья. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасения за свое будущее. Курит более 20 лет.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные. Температура тела 38,3С. ЧДД 22 в минуту. Отмечаются дистанционные свистящие хрипы. При аускультации в легких дыхание жесткое, сухие преходящие хрипы. Пульс 88 уд./минуту, удовлетворительных качеств. АД 140/90 мм рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, активно участвует в акте дыхания.

Задания

1. Определите потребности , удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента;

2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: одышка, неэффективное очищение дыхательных путей, лихорадка, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: высокий риск удушья. Проблема приоритетная: одышка.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациентку не будет беспокоить затрудненное дыхание к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, диеты №15 с обильным щелочным питьём	Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения её отделения
2. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов	Для активного участия пациентки в процессе лечения
3. Обучить пациентку дренажному положению в постели	Для улучшения отхождения мокроты
4. Обучить пациентку правильному поведению при кашле	Для инфекционной безопасности
5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 минут 2 раза в день	Для улучшения дыхательной функции и кровообращения
6. Обучить пациентку дыхательной гимнастике	Для улучшения аэрации легких
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут	Для обогащения воздуха кислородом
8. Провести беседы с родственниками об обеспечении питания с высоким содержанием белка, а также витаминов и микроэлементов	Для повышения защитных сил организма
9. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациентки (АД, ЧДД, пульс)	Контроль состояния
10. Своевременно и правильно выполнять назначения врача (антибактериальная терапия, бронхолитики и отхаркивающие средства, общеукрепляющие)	Для эффективного лечения
11. Проводить беседы: о значении переохлаждения организма, о рациональном питании, о значении ЛФК, о вреде курения.	Для эффективного лечения и вторичной профилактики
12. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследований.

Оценка: пациентка отмечает значительное облегчение дыхания, демонстрирует знания о мерах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута.

Задача № 12.

Пациент 47 лет, автослесарь, находится на лечении в пульмонологическом отделении стационара по поводу обострения бронхоэктатической болезни.

Пациента беспокоит кашель с отделением желтовато-зеленой мокроты с неприятным запахом (приблизительно половина стакана в сутки). Карманной плевательницей не пользуется, мокроту сплёвывает в платок или в газету, иногда в раковину. Назначенные врачом препараты принимает нерегулярно, так как часто забывает о часах приёма.

Курит с 18-ти лет по пачке сигарет в день и продолжает курить, хотя отмечает усиление кашля после курения, особенно утром.

Аппетит сохранён, вегетарианец. Мало пьёт жидкости.

Объективно: Пациент пониженного питания. ЧДД 18 в минуту, пульс 80 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., температура 37,2 С.