Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить назначенный режим и лечебное питание	Для эффективного лечения
2. Обеспечить достаточным питанием с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов, своевременный прием пищи	Для повышения защитных сил организма, активации репаративных процессов
3. Обеспечить индивидуальной плевательницей с притертой крышкой и дезраствором	Для профилактики внутрибольничной инфекции
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, проветривание палаты	Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии
5. Обучить пациента лечению дренажным положением в постели	Для облегчения дыхания и улучшения отхождения мокроты
6. Осуществлять контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений	Для облегчения микроциркуляции в легких
7. Обучить пациента правильному поведению при кашле	Для активного участия в лечении
8. Обучить пациента дыхательной гимнастике	Для улучшения вентиляционных функций легких
9. Провести беседы: о необходимости медикаментозного лечения; правилах приема препаратов; побочных эффектах фармакотерапии.	Для эффективного лечения
10. Осуществлять подготовку пациента к проведению дополнительных исследований	Для контроля эффективности лечения
11. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
12. Осуществлять контроль общего состояния, АД, ЧДД, пульса	Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи.

Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение количества гнойной мокроты к концу недели лечения. Цель достигнута.

Задача № 6.

Медсестру вызвали ночью в палату к больному, у которого при каждом кашлевом толчке выделяется алая пенистая кровь. В анамнезе у пациента: бронхоэктатическая болезнь.

Задания:

1.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

1. У пациента легочное кровотечение.

2. Тактика медсестры:

Действия	Обоснование
1. Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
2. Успокоить, усадить с наклоном вперед или лежа с головой, повернутой набок.	Для психоэмоциональной разгрузки, профилактики аспирации крови и мокроты, остановки кровотечения
3. Объяснить, что нельзя разговаривать	Для профилактики аспирации крови, асфиксии
4. Положить на грудь пузырь со льдом, дать глотать кусочки льда	С целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения
5. Наложить венозные жгуты на конечности на 10-15 минут, поочередно меняя конечности	Уменьшить приток крови к легким, создать депо крови
6. Контроль АД, ЧСС, ЧДД	Контроль состояния
7. Вызвать лаборанта	Для взятия крови на групповую принадлежность и резус-фактор
8. Выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

По назначению врача пациенту вводится:

• 10 мл 10% р-ра хлорида кальция в/в медленно,

• 3 мл 1% р-ра викасола в/м;

• 100 мл 5% р-ра аминокапроновой кислоты в/в капельно;

• 12,5% р-р дицинона, этамзилат натрия в/м;

• 400 мл реополиглюкина или 0,9% р-ра натрия хлорида для восполнения объема потерянной крови.

Задача № 7.

В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, мелькание мушек перед глазами.

Медсестра при объективном обследовании: состояние тяжёлое, возбуждена, пульс 100 ударов в мин., ритмичный, АД 220/110 мм.рт.ст.

Задания:

1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующего неотложной помощи.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Эталон ответа

1. Гипертонический криз.

Обоснование:

- жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами;

- ухудшение состояния в связи со стрессом;

- возбуждение, гиперемия кожи, напряженный пульс, повышение АД.

2. Алгоритм действий медсестры:

• Вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи.

• Обеспечить физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей.

• Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии.

• Придать положение с приподнятым изголовьем с целью оттока крови на периферию.

• Поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расширения периферических сосудов.

• Поставить на лоб холодный компресс с целью предотвращения отёка головного мозга.

• Обеспечить приём корвалола, настойки пустырника 25-35 капель.

• Подготовить и ввести по назначению врача лекарственные препараты: каптоприл, анаприлин, лазикс, дибазол, эуфиллин с целью снижения АД; реланиум.

• Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния.

Задача №8.

Пациентка Д., 42 лет страдающая Гипертонической болезнью 2 степени, обратилась в приемное отделение стационара с жалобами на головные боли в затылочной области, давление на глаза, тошноту, озноб. Ухудшение состояния началось после стрессовой ситуации. Из анамнеза известно: в течение 5 лет страдает от гипертонической болезни, гипотензивные препараты употребляет нерегулярно.

Объективно: больная избыточного веса, возбуждена, лицо гиперемировано, АД 180/110 мм рт.ст. Пульс напряжённый, ритмичный, ЧСС 84 в минуту. Тоны сердца глухие, акцент 2 тона на аорте. В легких везикулярное дыхание. Живот без патологии.

Задания:

1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующего неотложной помощи.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.

Эталон ответа

1. Гипертонический криз, нейро-вегетативная форма.

Информация, позволяющая м/сестре заподозрить неотложное состояние:

- гипертоническая болезнь в анамнезе;

- резкие головные боли, головокружение;

- АД 180/110 мм рт. ст.

2. Алгоритм действий м/сестры:

• - уложить с возвышенным изголовьем;

• - расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

• убрать световые и звуковые раздражители;

• позвать врача;

• - горчичник на воротниковую зону, холодный компресс на лоб;

• - дать 30 капель корвалола (валокордина, пустырника);

• - дать под язык таблетку коринфара или клофелина;

• Контроль АД, ЧСС, пульса, снять ЭКГ;

• Приготовить рабочее место (шприцы, стерильные салфетки, шарики) и ввести по назначению врача лекарственные средства (реланиум в/м, дибазол в/м, эуфиллин в/в, клофелин в/в, лазикс в/м)

Задача № 9.

В отделении находится пациент 40 лет с диагнозом: острая правосторонняя крупозная пневмония. Жалобы на одышку, слабость, жар, головную боль, боли в правой половине грудной клетки, кашель с выделением «ржавой» мокроты.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Правая щека гиперемирована. Температура тела 39,5С. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в правом легком усилено, при перкуссии там же притупление легочного звука, при аускультации – влажные хрипы, крепитация. ЧДД 28 в минуту. ЧСС 104 уд./минуту, ритмичный. АД-110/70. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1.Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформируйте проблемы пациента.

2.Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией по решению приоритетной проблемы.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности пациента: дышать, спать, работать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться. Проблемы настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты, беспокойство. Проблема потенциальная: риск развития тяжелей дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: лихорадка.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение температуры тела до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит нормальную температуру тела к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить индивидуальное наблюдение, соблюдение предписанного двигательного режима, диеты	Для эффективного лечения
2. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа	Для ранней диагностики осложнений
3. Обеспечить обильным витаминизированным питьём (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника)	Для снижения интоксикации
4. Проводить орошение слизистой рта и губ водой, смазывание трещин на губах вазелиновым маслом.	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ
5. Измерять АД, пульс, ЧДД, суточный диурез	Для ранней диагностики дыхательной и сердечной недостаточности
6. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. Следить за физиологическими отправлениями и проводить после них гигиенические мероприятия	Для профилактики пролежней
7. Во 2 периоде лихорадки положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову	Для профилактики острой сосудистой недостаточности
8. При критическом снижении температуры: вызвать врача; обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай, сменить бельё.	Для профилактики острой сосудистой недостаточности
9. Обучить дыхательной гимнастике с сопротивлением на выдохе после нормализации температуры тела	Для восстановления функции внешнего дыхания
10. Правильно и своевременно выполнять назначения врача (жаропонижающие, антибиотики, отхаркивающие, бронхолитики)	Для эффективного лечения
11. Обеспечить подготовку к дополнительным методам исследования	Для правильного выполнения исследований

Оценка: к 3 дню лечения температура снизилась до субфебрильных цифр. Цель достигнута.

Задача № 10.

Медсестра посещает на дому пациента 72 года с диагнозом: рак легкого IV степени для введения обезболивающих средств.

Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля у пациента начала выделяться изо рта алая пенистая кровь.

Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, кожные покровы землистого цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь. ЧДД 26 в минуту, пульс 98 в минуту, слабый, АД 100/70 мм.рт.ст.

Задания:

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действия медсестры.