17. Средостение: повреждения, опухоли, кисты

Выделяют открытые и закрытые ПОВРЕЖДЕНИЯ средостения. Клиника и диагностика: клинические проявления травмы зависят от того, какой орган средостения поврежден, интенсивности внутреннего или наружного кровотечения При закрытом повреждении часто внутренние кровоизлияния, и сдавление жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратного нерва - сухой кашель, осиплость голоса; пограничного симпатического ствола - синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Диагноз основывается на данных анамнеза, динамике симптомов болезни (развитие подкожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При рентгене видно смещение средостения в ту или другую сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - симптом медиастинальной эмфиземы. Лечение направлено на нормализацию сердца, легких. Проводят противошоковую терапию; ИВЛ. Показания к хир лечению: сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением. Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, что сопровождается соответствующей симптоматикой, а также кровотечением, развитием медиастинальной эмфиземы. При открытых повреждениях - хир лечение.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ - острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника - абсцесса. Этиология: открытые повреждение средостения, перфорация пищевода инородным телом, при инструмент иссл-и трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения. Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро. Ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В ОАК выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. На рентгене- расширение тени средостения, при перфорации полых органов - газ на фоне тени средостения. Лечение: хирургическое, (устранение причины, вызвавшей острый медиастинит). Вмешательство завершают дренированием средостения. Активная аспирация из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение (раствор антисептика в сочетании с антибиотиками широкого спектра, протеолитич ферменты). Необходима массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, инфузионная терапия, парентеральное и энтеральное питание. ХРОНИЧЕСКИЙ МЕДИАСТИНИТ (и фиброз средостения) может быть исходом острого, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хрон медиаст может быть фиброз клетчатки средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов - верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Рентген- расширение тени средостения. Лечение: медикаментозное, направленное на подавление воспалительного процесса. При идиопатическом склерозирующем медиастин - лучевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления – хир удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ Опухоли средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы, симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы); мезенхимального происхождения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.), развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов средостения (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы - тимомы (лимфоидные, эпителиальные, смешанные). В результате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы, медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). КИСТЫ истинные (целомические кисты и дивертикулы перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие нарушения эмбриогенеза, паразитарные (эхинококковые). Клиника: на ранних стадиях – бессимптомно. Боли в грудной клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхательных путей. При сдавлении симпатического нервного ствола - симптом Горнера; сдавление возвратного нерва -осиплость голоса; сдавление сердца проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного ритма. Неврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов", вызывают сдавление спинного мозга, (нарушения различных видов чувствительности, парезы, параличи, нарушение функции тазовых органов). "синдром верхней полой вены" -отмечают отек и цианоз лица, шеи, рук, верхней половины туловища. При опухвилочковой железы - симптомы миастении. Для ганглионевром характерна артериальная гипертония, при тимомах может развиться синдром Кушинга. Диагностика - верхняя кавография. Полипозиционная рентгенография органов грудной клетки, Пневмомедиастинография, бронхоскопия, медиастиноскопия, КТ. Искусственный пневмоторакс, Чрезбронхиальная пункция, Трансторакальная аспирационная биопсия,