16. Закрытые и проникающие травмы грудной клетки.

Классификация закрытых травм грудной клетки (Е.А.Вагнер, 1981). а) по отношению внутренним органам грудной клетки: — без повреждения; — с повреждением. б) по отношению к костному скелету грудной клетки: — без повреждения; — с повреждением. в) по отношению к другим частям тела: — без повреждения (изолированные); — с повреждением (сочетанные). Классификация проникающих ранений грудной клетки (Е.А.Вагнер, 1981) а) по характеру повреждения: — колото-резаные; — огнестрельные. б) по проникновению: — слепые; — сквозные. в) по числу ранений и стороне овреждения:— односторонние;— множественные;— сочетанные.г) по клиническим проявлениям:— с пневмотораксом;— с гематораксом.д) по отношению к внутренним органам грудной клетки:— ранения плевры, легкого, трахеи и бронхов, сердца и крупных сосудов, органов заднего средостения (грудного протока, пищевода, непарной вены и др.).е) по отношению к внутренним органам брюшной полости (то-рако-абдоминальные):— с повреждением органов грудной клетки;— с повреждением органов живота;— с повреждением органов забрюшинного пространства;— сочетанные повреждения органов грудной клетки живо­та и забрюшинного пространства.Диагностика.При поступлении больного с закрытой травмой или проникаю­щим ранением грудной клетки необходимо:— подробно собрать жалобы и анамнез у больного или у соп­ровождающего его лица с целью выяснения механизма и обстоя­тельств травмы;— провести визуальный осмотр пострадавшего, обратив вни­мание на наличие цианоза верхней половины туловища, на все следы травматических повреждений (раны, кровоподтеки, ссади­ны и др.) на поверхности тела, определить конфигурацию грудной клетки, симметричность участия ее в дыхании, наличие участков пародоксальных дыхательных движений, тип дыхания и его часто­ту, наличие кровохарканья. При осмотре раны установить ее вели­чину (размеры), точную локализацию, характер краев, наличие фе­номена присасывания воздуха при вдохе и, по возможности, опре­делить ход раневого канал (на основании данных анамнеза, ос­мотра и расспроса свидетелей);— выполнить щадящую пальпацию грудной клетки, позво­ночника, живота и поясничной области для определения воз­можного повреждения скелета (ребер, грудины, ключицы и т.д.), внутренних органов грудной клетки (подкожная эмфизема), брюшной полости. Определить границы сердца, легких, нали­чие гемо- или пневмоторакса;— провести сравнительную аускультацию легких для оценки функционального состояния каждого легкого и внешнего дыха­ния вообще. Выслушать тоны сердца, определить ЧСС и ритм, измерить АД.— выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекци­ях для точной диагностики состояния скелета и органов грудной клетки: наличие гемоперикарда, ателектаза легкого, гемо-или пнев­моторакса, переломов ребер, грудины, ключицы и позвоночника;— выполнить торакоскопию для определения лечебной такти­ки и объема хирургического вмешательства (при наличии эндоско­пической аппаратуры);— в случаях перелома грудины, гемоперикарда или локализа­ции травмы в проекции сердца необходимо экстренно выполнить ЭКГ для диагностики возможного ушиба сердца. При этом иметь в виду, что клиническая картина ушиба сердца может выступать в виде двух форм: инфарктоподобной и стенокардической;— при подозрении на разрыв бронха или трахеи, а также при повреждении пищевода выполнить соответственно бронхоскопию или эзофагоскопию (после наложения дренажа плевральной по­лости на стороне поражения). Следует помнить, что разрыв глав­ных бронхов обычно сопровождается выраженным пневмоторак­сом, медиастинальной эмфиземой с явлениями плевропульмо-нального шока и нарушения внешнего дыхания;— при подозрении на ранение сердца с гемоперикардом и без него, повреждение крупных сосудов, клапанный пневмоторакс, ранение крупных бронхов, время обследования должно быть сок­ращено до минимума.Хирургическая тактика.— во всех случаях лечебные мероприятия следует начинать с шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому на сторо­не поражения; — хирургическую тактику определять уровнем гемоторакса (большой, средний, малый). При большом гемотораксе показана экстренная торакотомия. В случаях среднего и малого гемоторак­са или гемопневмоторакса лечение необходимо начинать с кон­сервативных мероприятий: гемостатическая терапия, плевральная пункция с рентгенологическим контролем. В последующем при ос­тановившемся кровотечении и отсутствии свернувшегося гемото­ракса целесообразно лечить консервативно. При наличии пневмо­торакса, рецидивирующего после 2-3 плевральных пункций, или не­возможности добиться расправления легкого плевральной пунк­цией необходимо произвести торакоцентез во 2-м и 7-м межреберьях для активной аспирации (микровибрационный отсос, водо­струйный и др.). Отсутствие эффекта от аспирации в течение 3-4 суток является показанием к операции;— Показаниями к торакотомии при травмах грудной клетки счи­тать (Е.А.Вагнер, 1981):— продолжающееся кровотечение в полость плевры;— кровотечение в полость перикарда с тампонадой сердца или без нее;— геморрагии в средостение со сдавлением дыхательных пу­тей и магистральных кровеносных сосудов;— внеперикардиальную тампонаду сердца;— повреждение органов заднего средостения;— непрерывное возобновление пневмоторакса;— повреждение диафрагмы;— нарастающее ухудшение состояния больного, несмотря на интенсивную консервативную терапию;К этим показаниям следует добавить наличие переломов ре­бер с формированием "реберного клапана" на передней или бо­ковой поверхности грудной клетки ("флотирующая грудь"), а также наличие больших инородных тел в грудной полости.— в типичных случаях для торакотомии следует использовать передне-боковой доступ в 4-м или 5-м межреберье, начиная от парастернальной линии до заднеподмышечной линии. При раз­рывах крупных бронхов целесообразно использовать боковой или задний доступ в 5-м межреберье;— в случаях клапанного пневмоторакса немедленно сделать плевральную пункцию на стороне поражения и наложить дренаж по Бюлау;— при двустороннем открытом пнемотораксе экстренно интубировать больного (в приемнике) для обеспечения дыхания с пос­ледующим наложением двустороннего дренажа с активной аспи­рацией или дренажа по Бюлау;— при нарастающих явлениях гемопневмоторакса вследствие ранения легкого выполнить экстренную торакотомию с ушиванием раны легкого и дренировать плевральную полость по Бюлау. При глубоких ранах легкого сначала перевязать кровоточащие сосуды и мелкие бронхи, а затем ушить рану легкого восьмиобразным швом или аппаратом типа УКЛ40 или добиться хорошего расправления легкого;— при огнестрельных ранениях легкого убрать все разможен-ные легочные ткани, а затем, в зависимости от величины повреж­дения, выполнить клиновидную резекцию легких и сегмента, доли или всего легкого;В случаях повреждения крупных бронхов:— щелевидных ран — наложить узловые швы;— при более крупных повреждениях применить иссечение кра­ев дефекта, клиновидную или циркулярную резекцию пораженного участка с последующим восстановлением целости бронха;— при повреждениях бронха типа полного отрыва — нало­жить анастомоз конец в конец;— оказывая помощь больному с повреждением бронхов, сле­дует помнить: чем раньше восстановлена целостность дыхатель­ных путей, тем быстрее и эффективнее восстановится дыхатель­ная функция легких, т.е. операции надо выполнять в экстренном порядке;— швы на бронхи следует накладывать атравматическими иг­лами через все слои с минимальным захватом слизистой. Для швов использовать хромированный кетгут, монолитную нить или капрон. С целью создания герметичности линии швов целесообразно до­полнительно осуществлять плевризацию;

— при ранениях сердца с тампонадой по вскрытию грудной клетки немедленно рассечь перикард для ликвидации сдавления сердца. Швы на рану сердца накладывать без прошивания эндо­карда, на предсердиях — через все слои. Перикард ушивать редки­ми швами. При повреждении коронарных артерий, а также отходя­щих и входящих в сердце сосудов показан сосудистый шов;— при ушибах сердца лечение больных проводить как при ин­фаркте миокарда;— при повреждении пищевода необходима экстренная тора-котомия с ушиванием его дефектов, дренирование средостения двумя трубками или одной двухпросветной для промывания, дре­нирование плевральной полости.