22. Водянка яичка, крипторхизм , семинома.

ВОДЯНКА ЯИЧКА: скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальной листками собственной влагалищной оболочки яичка.

Чаще в возрасте 20-30 лет.

Этиология: воспалительны заболевания придатка яичка и травмы Классификация:

1. Врождённая водянка яичка

2. Приобретённая водянка-первичная и вторичная

Клиника- острая и хроническая форма

- скопление жидкости в яичке (гидроцеле) образует в мошонке припухлость грушевидной формы, обращённую основанием книзу

- гидроцеле развивается без болей, накопление жидкости протекает медленно

- увеличение мошонки до размеров гусиного яйца - затруднение при мочеиспускании и половом акте

- при диафаноскопии отмечается просвечивание всего образования

симптом просвечивания «-« тогда, когда имеется гематоцеле или пиоцеле либо опухоль яичка

Диф д-ка: необходимо отличать от паховой или пахово-мошоночной грыжи, опухоли яичка. При перкуссии гидроцеле выявляется тупой звук, над грыжевым – тимпанический. Опухоль яичка- плотная, отсутствует просвечивание при диафаноскопии

Лечение : покой, а/б терапия, пункция гидроцеле с аспирацией его содержимого и введением спиртового р-ра йода- нерадикальный метод. Радикальный метод_ операция Винкельмана или Бергмана

КРИПТОРХИЗМ: аномалия развития одного или обеих яичек

Причины: недостаточное развитие и неправильное направление влагалищного отростка брюшины и пахового канала, много фиброзных спаек .

Клиника: отсутствие в мошонке яичек –тупые боли, связанные с задержкой опущения яичка в паховом каналеили его ущемление.

При двухстороннем крипторхизме- округлость туловища и конечностей, избыточное отложение п/кожной клетчатки в области лобка, ягодиц, бёдер, недоразвитие половых органов

Д-ка: радиоизотопная сцинтиграфия, УЗ сканирование, лапароскопия и КТ

Лечение: в/м хорионический гонадотропин детям до 10 лет 500-1000 ЕД, более 10 лет 1500 ЕД 2 раза в неделю в течении месяца. Если неэффективно- операцию: низведение яичка в мошонку с фиксацией его к перегородке.

23. Туберкулёз костей и суставов:

- чаще вторичный

- локализация: эпифизы длинных трубатых костей и диафизы фаланг пальцев; реже поражается позвоночник, тазо-бедренные и коленные суставы

Клиника: быстрая утомляемость , усталость при ходьбе, отставание массы от N, субфебрилитет, вначале нарушение функции конечности, затем присоединение болей, при ходьбе боли усиливаются, наклоне туловища, развивается атрофия

Д-ка: R-гр- в губчатой кости в области метафизов- остеопароз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени ( кусочка сахара). При вовлечении в процесс сустава вначале происходит расширение, затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставного хряща и костей. Туберкулиновая проба.

Осложнения: абсцессы, свищи

Хир лечение: радикальная операция- некрэктомия- удаление туберкулёзных очагов из тел позвонков и из эпифизов.

25. Острое воспаление среднего уха.

при переходе воспалительного процесса из полости носа и носоглотки на слизистую слуховой трубы и барабанной полости. Жалобы на заложенность 1 или 2 ушеи, понижение слуха, тяжесть в голове, шум в ухе, аутофонию, боли обычно нет, ощущение переливания жидкости в ухе. При отоскопии - втянутость барабанной перепонки, короткий отросток молоточка резко выступает в слуховой проход, световой рефлекс уменьшается, цвет перепонки зависит от ха-ра транссудата.

Клиника: боль в ухе, повышение т-ры, изменение отоскопической картины, все симптомы меняются в зависимости от стадии и фазы

Стадии: 1.экссудации: - васкулярная фаза - инфильтрации - экссудации 2.перфорации 3.регрессии

Лечение: симптоматическое, патогенетическое, парацентез

- компрессы на околоушную область ( полуспиртовые, масляные)

- заушная новокаиновая блокада: в пересечении заушной складки и линии сосцевидного отростка кожа-п/к-в надкостницу, А/б широкого спектра действия, УФ- облучение, продувание ушей по Политцеру, для эвакуации транссудата - катетеризация слуховой трубы--- промывание и введение гидрокортизона, если нет эффекта - парацентез барабанной перепонки или миринготомия, + АБ, противовоспалительная и др. терапия.

Лечении заболдеваний полости носа- альбуцид, диоксидин

26. Стенозы гортани. Стадии стеноза гортани : 1- ст. компенсация - урежение и углубление дыхания, укорочение пауз между вдохом и выдохом, урежение ЧСС. Одышка при ходьбе. 2 - субкомпенсации - инспираторная одышка в покое с включением вспомогательной мускулатуры, стридор, беспокойное состояние больного, 3- декомпенсация дыхание поверхностное, лицо бледно -синюшного цвета, акроцианоз, учащение ЧСС, 4- асфиксия- дыхание практически прекращается. Резкое падение СС деятельности, пульс нитевидный, частый, кожа землистого цвета, потеря сознания, экзофтальм, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, ---- смерть. Лечение при компенсированной и субкомпенсированной ст. медикаментозное, при декомпенсированной - трахеостомия, при асфиксии - коникотомия, затем трахеостомия. Стадии: компенсированная субкомпенсированная декомпенсированная асфиксия (терминальная) Показания к интубации: беспокойство ребёнка не снимаемое седативными средствами, изменяется частота дыхания, нарастание частоты пульса, стойкая гиперемия не снимаемая лекарствами Если экстубировать ребёнка не удаётся через 7-10 дней,нет положительной динамики и имеется пневмония решается вопрос о трхеостомии Трахеостомия: под местной анестезией 1% р-ром новокаина вводим в п/к клетчатку и мягкую ткань шеи до трахеи. Кожный продольный разрез от щитовидного хряща до яремной вырезки, перешеек из хряща не рассекаем а лучше ниже. Разрезаем кольца трахеи поперечно полукольцами и в разрез вводится трахеостомическая трубка. Интубация: через полости носа под котролем прямой ларингоскопии в полости гортани и трахеи вводят интубационную трубку, но трубку можно держать до 7-10 дней, после выполнения всех инфузий экстубируют ребёнка утром, если опять появляется патологическое дыхание , то опять интубация. Методы трахеотомии (верхняя , средняя, нижняя, по отношению к перешейку щитовидной железы). Разрез кожи строго по срединной линии,

27. Хронически тонзиллит и его осложнения. Наиболее часто возникает после ангины, способствует аутоинфицирование из хронических очагов воспаления (кариозные зубы, хр. воспалениев области носа и пазух) , бактериальная и тканевая местная и общая аллергия. Признаки хр. тонзиллита: гиперемия краев небных дужек ( признак Гизе), валикобразное утолщение краев небных дужек их отечность, жидкое казеозное или в виде пробок гнойное содержимое в лакунах миндалин. + увеличение регионарных л/у.

Осложнения : паратонзилярный абсцесс

Паратонзилярный абсцесс – абсцесс в околоминдаликовой клетчатке, развивается как осложнение ангины в результате проникновения инфекции из небной миндалины. Абсцесс чаще односторонний , возникает ч/з несколько дн. после ангины, с появления боли при глотании, которая далее становится постоянной, иррадиирует в ухо, зубы, больной не может проглотить слюну из-за боли, возникает тризм жевательной мускулатуры. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ, общее состояние тяжелое. Фарингоскопия- выпячивание и гиперемия слизистой оболочки , обычно ассиметричные занимают одну половину задней стенки глотки, наличие гноя в слуховом проходе. Самостоятельное вскрытие абсцесса м. наступить на 3-6 дн. – резкое улучшение состояния, снижение температуры. М.б. осложнение – парафарингит. Ха-но резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом, представляя собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, зычок смещен в противоположную сторону. При заднем паратонзиллите, абсцесс локализуется в клетчатке м/у задней дужкой и миндалиной, отек м. распространиться на гортань- стеноз. Нижнии – отек и инфильтрация нижней части передней дужки. Наружный или боковой – реже, но наиболее тяжелый, выражена отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм, умеренное выбухание миндалины и отечность окружающих тканей. Лечение 1. постельный режим, 2. жидкая теплая пища, 3. согревающие компрессы, 4. полоскания и орошения полости рта, 5. новокаиновые блокады, 6. АБ, при созревании абсцесса – вскрыть гнойник, участке наибольшего выпячивания, прибоковом – абсцесстонзилэктомия. консервативное до появления абсцесса-а/б и сульфаниламиды, тёплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими р-рами При появлении признаков абсцесса показано немедленное его вскрытие, аспирация гноя с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции. Положение б-го- голова отклонена кзади разрез делают в месте наибольшего припухания 2 см от срединной линии и разводят зондом . После вскрытия следует прдолжить полоскания или орошения горла и введение а/б.

заглоточный абсцесс ( гнойное воспаление л/у и рыхлой клетчатки м/у фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной фасцией, встречается почти исключительно в детском возрасте—боль в горле при глотании, отказ от пищи, нарушение дыхания, при фарингоскопии – асимметричное выпячивание и гиперемия слизистой, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Лечение до появления абсцесса – консервативное АБ, сульфаниламиды. После – вскрытие, полоскания и орошения горла , АБ. Окологлоточный абсцесс- при переходе инфекции на клетчатку парафарингеального пространства – резкая боль при глотании, голова отклонена в больную сторону, дыхание м.б. затруднено, температура повышена, лейкоцитоз, СОЭ повышено. Сглаженность подчелюстной области в проекции угла нижней челюсти, флюктуация при пальпации. М.б. кровотечение и тромбофлебит внутренней яремной вены. Лечение в начальной ст. – в/м введение АБ + сульфаниламиды. УВЧ- и микроволновая терапия. При подозрении на абсцесс его вскрывают (наружный доступ- вдоль переднего края кивательной мышцы, послойно по ходу задней лицевой вены, дренаж, перевязки. Вскрытие ч/з глотку – на месте наибольшего выбухания, но м. травмировать крупные сосуды.

28. Параназальный синуит- воспаление пазух носа. Причины : острое респираторное з/б, грипп, переохлаждение, простуда, острые микробные инфекции, травмы. Острый параназальный синуит : боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости, различной интенсивности, усиливающаяся при пальпации, иррадиирующая в висок или на всю половину головы; нарушение носового дыхания, слезотечение и выделения из носа – чаще односторонний процесс, нарушение обоняния + ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб. Диагностика : объективный симптом - поступление гноя из верхнечелюстной пазухи в виде полоски в среднии носовой ход при наклоне головы в противоположную сторону. Дополнительно- Re, пункция ---- аспирация ---- промывание ра- ом антисептика. Лечение : сосудосуживающие средства (глазолин, отривин), АБ, пункции с промыванием, УВЧ,СВЧ.

Хронически синуит – гнойная, гнойно-полипозная и полипозная формы, реже катаральная, аллергическая, пристеночно-гиперпластическая. Ха-ым признаком является наличие отделяемого из одной половины носа, обильное в период обострения, При обострении головная боль, повышение температуры болезненная припухлость щеки и отек век. Ds.: данные анамнеза, жалоб, осмотра, Re, диагностич. прокола. Лечение: устранение причин воспаления ( санация зубов, носоглотки, удаление полипов в пазухе ) , пункции с промыванием и введением АБ, УВЧ,СВЧ. Эндоназальное вскрытие пазухи, при полипозе- радикальное хир. вмешательство.

Орбитальные и внутричерепные осложнения. Орбитальные :инфильтративное или флегмонозное воспаление мягких тканей орбиты- в следствие поражения клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи, реже верхнечелюстной и клиновидной. Ведущий признак при остром фронтите – ограничение подвижности и смещение глазного яблока книзу, боль в глазнице, ограничение в движении верхнего века, его гиперемия и припухлость. При воспалении клеток решетчатого лабиринта – экзофтальм (следствие ретробульбарного абсцесса или флегмоны), резкое усиление боли в области глаза, инфильтрация верх. и ниж. век, коньюктивы, сужение полей зрения, снижение остроты зрения. Диагностика – осмотр, Re , определение остроты и полей зрения, ОАК. Лечение только хирургическое, с общей АБ и противовоспалительной терапиеи.

Внутричерепные осложнения на 1 месте из лобной пазухи, 2 м. решетчатый лабиринт, 3 м. верхнечелюстная. Пути распространения инфекции : контактный ч/з разрушенные костные стенки ( пахи- и лептоменингит), гематогенно по венам, лимфогенно из верхнего отдела носовой полости – лимфогенный лептоменингит с молниеносным течением. Риногенный серозный менингит (редко у взрослых, осложнение воспалительного процесса в параназальных пазухах) – резкое увеличение продукции ликвора --- повышенное внутричерепное давление---- неврологическая симптоматика.

Риногенный гнойный менингит--- усиление продукции ликвора--- диффузная головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, высокая температура постоянно, верхнии и нижнии симптомы Брудзинского, в ликворе – увеличение кол-ва клеток и белка. Лечение – срочное хир. вмешательство ( элиминация гнойного очага). Риногенный арахноидит – исход лептоменингита с развитием рубцов и кист паутинной оболочки. Наиболее часто при этмоидите, гайморите и фронтите. Клиника: общемозговая и очаговая симптоматика, изменения ликвора. + оптохиазмальный синдром. Диагностика – выявление изменений полей зрения и изменений на глазном дне, высокого ликворного давления. Лечение хирургическая ликвидация очага в носу или придаточных пазухах, активная АБ и противовоспалительная терапия.

Абсцессы лобной доли мозга. Источник- лобная пазуха, реже – решетчатый лабиринт. Местные симптомы : отек век, отек и гиперемия коньюктивы, экзофтальм, со смещением глаза книзу и кнаружи, в ликворе- плеоцитоз, увелич. белок. Очаговые симптомы – эйфория, дурашливость, частые смены настроения. + судороги (фокальные, джексоновские припадки), парезы и зрачковые нарушения. Лечение только хирургическое санация источника воспаления, дренирование абсцесса + массивная АБ терапия.

28. Инородные тела пищевода. Клиника: симптомы зависят от характера инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. Чувство тяжести, ощущения стеснения давления в области яремной ямки или за грудиной, боли в горле, эти ощущения усиливаются при глотании. Частым симптомом явл-ся дисфагия. Возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приёме жидкости или пищи, увеличение слюноотделения. При попадании крупного инородного тела в область входа в в пищевод-смерть от асфиксии Осложнения: при прободнении пищевода- подкожная эмфизема ; гнойный медиастенит- увеличение т-ры тела, озноб , ухудшении общего состояния, профузные кровотечения из повреждённых плевры, лёгких и развитие пищеводно-дыхательных свищей; травматический эзофагит с последующей перфорацией Д-ка: экстренная рентгенологическое исследование, р-скопия, рентгенография, томография с водорастворимым контрастом, эзофагоскопия Лечение: в стационаре - удаление инородных тел пищевода под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с помощью жёсткого эзофагоскопа и набора специальных цапок. - операция-эзофаготомия: удаление инородного тела, ушивание стенки пищевода.

31. Острый приступ глаукомы. Причины: стрессы, длительное пребывание в темноте без сна, медикаментозное расширение зрачка, или без причинно. Клиника – боли в глазу и голове, затуманивание зрения, радужные круги при взгляде на источник света, при резком приступе – тошнота и рвота , иррадиация в область сердца и живота. Ха –но иньекция сосудов глазного яблока, особенно передние цилиарные артерии , меньше вены, роговица отечная, камера мелкая, зрачок расширен, на высоте приступа м.б. странгуляция отдельных сосудов радужки, глазное дно в тумане , диск зрительного нерва отечен с нечеткими контурами, пульсация центральной артерии сетчатки и геморрагии на диске и около него, повышение офтальмотонуса до 60-80 мм.рт.ст. , отток жидкости из глаза прекращается , угол камеры полностью закрыт. М.б. обратное развитие приступа ( парез секреторной функции цилиарного тела). Лечение 1-2% р-р пилокарпина немедленно, далее в течение первого час каждые 15мин., потом каждые 0.5 часа (3-4 раза), и каждый час (2-3 раза ) и далее до 6 раз в сутки. Тимолол 0.5% и диакарб , глицерин 1-2 р. , горячие ножные ванны, если нет улучшения ---- 3 пиявки на висок. Далее аминазин в/м, литическая смесь,строгии постельный режим. Если ч/з 1 сутки приступ не купирован – оперативное лечение- иридэктомия.