47. Заболевания печени: травмы, кисты

Травмы печени

Открытые повреждения (колотые, резаные, огнестрельные) В клинической картине на первое место выступают симптомы шока (особенно при сочетанных повреждениях), внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы, свидетельствующие о катастрофе в брюшной полости. Направление хода раневого канала в сочетании с клиническими симптомами у большинства больных позволяет до операции поставить диагноз повреждения печени.Лечение хирургическое. При колотых и резаных ранениях применяют ушивание раны с помощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова -- Пенского, швы на прокладках из синтетических материалов и др.). При глубокой рваной ране, когда невозможно ее ушить, производят тампонаду раны прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта. При обширных ранах, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, желчных протоков или размножением большой массы печеночной ткани, приходится прибегать к резекции доли или сегментов печени. Чаще используют так называемые атипичные резекции, при которых стремятся удалить все нежизнеспособные ткани, при этом учитывают сегментарное строение печени во избежание повреждения сегментарных артерий и вен. Закрытые повреждения: разрывы, размозжения ткани печени и ее отрывы (полные и неполные). В клинической картине так же, как при открытых повреждениях печени, преобладают симптомы шока, кровотечения, перитонита. Лечение хирургическое. Применяются аналогичные операции, как и при открытых повреждениях.

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ (РЕТЕНЦИОННЫЕ) КИСТЫ ПЕЧЕНИ

Встречаются очень редко. Выделяют солитарные кисты и так называемый поликистоз печени, который сочетается с кистозными изменениями в почках, поджелудочной железе, яичниках, легких и др. Одиночные и множественные кисты изнутри покрыты слоем кубического или цилиндрического эпителия в отличие от ложных кист, образующихся в результате травмы печени и не имеющих внутренней эпителиальной выстилки. Клиника и диагностика: течение непаразитарных кист бессимптомное. По достижении больших размеров могут быть доступны пальпации, давать умеренные болевые ощущения. Клинические симптомы поражения печени проявляются в основном при развитии осложнений. (разрыв кисты, нагноение,

кровоизлияние в просвет кисты, малигнизацию, перекрут кисты, располагающейся на ножке). В поздних стадиях развития поликистоза печени при замещении большей части паренхимы органа кистами нарастают симптомы печеночной недостат-ти, а при наличии сопутствующего поликистоза -- почек и почечной недостаточности. Диагноз: ставят на основании комплекса инструментальных методов исследования. Лечение: при солитарных кистах печени в связи с их дальнейшим ростом и возможностью развития тяжелых осложнений показано хирургическое лечение (энуклеация кисты, резекция печени). При технической невозможности удаления кисты производят внутреннее дренирование -- цистоэнтеростомию. При поликистозе

печени хирургическое лечение невозможно, показано симптоматическое лечение. При посттравматических кистах достаточно бывает дренирования кисты.

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидозную) и альвеолярную. Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболевание, обусловленное кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Echinococcus granulosus.

Основной хозяин глиста собака, промежуточный -- человек, овцы, крупный рогатый скот. При попадании в организм человека с водой, овощами яиц глистов последние внедряются в стенка желудка или тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частых мест поражения). Стенка, гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружно (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к такой эхинококковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из соединительной ткани и являющаяся результатом реакции ткани печени в ответ на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная и практически неотделима от здоровой паренхимы печени, но может быть отделена от хитиновой оболочки. Единственно функционально активной является внутренняя герминативная оболочка гидатиды которая постоянно образует новые зародышевые сколексы.

АЛЬВЕОКОККОЗ

Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист. Встречается в Сибири, на Дальнем Востоке. Альвеококки паразитируют чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже -- у собак. Макроскопически альвеококк имеет вид плотного опухолеобразного узла, состоящего из фиброзной соединительной ткани и мелких (диаметром до 5 мм) пузырьков, содержащих бесцветную жидкость. Строение стенки альвеококка аналогично таковому при гидатидозной форме эхинококка. Отличительной особенностью альвеолярной формы эхинококка является способность вновь образующихся пузырьков паразита к инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопровождается их внедрением в желчные пути и кровеносные сосуды. Это обусловливает быстрое распространение паразита по другим -жизненно важным органам (легкие, мозг).

Клиника и диагностика: заболевание в течение длительного времени протекает без

клинической симптоматики. Впоследствии появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, а также симптомы аллергизации организма, как и при гидатидозной форме. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости чаще в брюшную полость или в полые органы, а также в плевральную полость. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является механическая желтуха. Диагностика трудна. Помогает эпидем анамнез. Лабораторные и инструмент методы исследования, что и при диагностике гидатидозной формы эхинококкоза. Лечение: представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки. Радикальная операция резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа). Паллиативные операции - удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов (флавакридин), криодеструкция паразита под воздействием низких температур (жидкий азот) Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние.

По мере их

созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочерние пузыри. Кроме того, герминативная оболочка в просвет кисты секретирует гидатидозную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита Более чем у 80% больных поражена правая доля печени, у 1/2 больных выявляют множественные кисты.

Клиника и диагностика: длительное время (иногда в течение многих лет), начиная с момента заражения, нет никаких клинических признаков заболевания. Клиническая манифестация болезни начинается лишь при достижении гидатиды довольно больших размеров. Возникают тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно отмечается расширение границ печени вверх. При пальпации печени можно определить округлое, эластической консистенции опухолевидное образование. При локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия. Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и др. Симптоматика

заболевания изменяется при сдавлении крупными кистами соседних органов. Наиболее частые осложнения гидатидозной формы эхинококкоза: желтуха, разрыв гидатидозной кисты, нагноение гидатидозной кисты.

Наиболее серьезное осложнение -- перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают симптомы анафилактического шока и распространенного перитонита. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации. В диагностике помогает анамнез больного (проживание в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию). Решающую роль отводят дополнительным способам исследования. В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). Применяют внутри кожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. При обзорной рентгенографии - высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. О локализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного гепатосканирования. Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. Среди инвазивных способов исследования широкое распространение получили лапароскопия и ангиография.

Лечение: Эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют редко при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с отсасыванием ее содержимого. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку).