35. Ущемленные грыжи:виды, диф диагностика

Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, невправимость, воспаление. Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. Интенсивность боли различная. Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резкоболезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости. В клиническом течении три периода: Первый период - болевой, или шоковый, второй период - мнимого благополучия, третий период - разлитого перитонита. При исследовании больного обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. Ретроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель (две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляется только часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки. Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким образом возникает смешанная форма ущемления. Симптомы: боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка определяется.

Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого выпячивания. Ущемляется обычно в пупочных и больших эпигастральных грыжах. Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах, соповождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой Мочеиспускания. Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап - вскрытие грыжевого мешка производят осторожно с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. Третий этап - рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки. Пятый этап - нежизнеспособную кишку надо удалять. Шестой этап - ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. Седьмой этап - при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым.

Пятый этап - нежизнеспособную кишку надо удалять. Не менее 30 - 40 см приводящего отрезка кишки и 15 - 20 см отводящего отрезка. При ущемлении скользящих грыж: некроза слепой кишки -срединную лапаротомию и резекцию правой половины, при некрозе стенки мочевого пузыря – резекция мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. Шестой этап - ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. Седьмой этап - при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара - Спасокукоцкого - Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах - способы Бассини и Постемпского. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Второй этап - хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны). Пластику грыжевых ворот не производят. Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.