29. Пищевод:пороки развития, повреждения

В рожденные аномалии развития пищевода

Атрезия - полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке его или на

всем протяжении. С началом кормления молоко срыгивается и поступает в рот нествороженным. Удвоение пищевода - редкая аномалия. Просвет удвоений может быть изолированным или иметь сообщение с основным каналом пищевода. Врожденная халазия (недостаточность) кардии - следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата физиологической кардии или выпрямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врожденного короткого пищевода. Врожденный короткий пищевод. При этом пороке развития часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиника обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития эзофагита. Лечение: Если диастаз между выделенными концами пищевода не превышает 1,5 см, накладывают прямой анастомоз конец в конец. При значительном диастазе концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для питания ребенка, впоследствии производят эзофагопластику. При сужении до 1,5 см производят продольное рассечение стенки пищевода с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает по протяженности 2,5 см, возможно выполнение резекции пищевода с анастомозом конец в конец. При значительной протяженности сужения показана эзофагопластика. При локализации сужения в области физиологической кардии производят экстрамукозную миотомию (операция Геллера) с фундопликацией или пластикой лоскутом диафрагмы. Лечение трахео- и бронхопищеводных свищей заключается в пересечении свищевого хода и ушивании образовавшихся дефектов в обоих органах При удвоении пищевода показано вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка. При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное

лечение. В случаях тяжелого рефлюкс-эзофагита производят пилоропластику или трансплевральную фундопликацию с оставлением желудка в грудной полости. Врожденную недостаточность кардии лечат консервативно.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой

оболочки и наружные (открытые) при проникающих ранениях шеи и грудной клетки. Клиника и диагностика, при ранении шейной части пищевода больные жалуются на боль при глотании, возникае подкожная эмфизема на шее Через 12 20 ч развивается эзофагит периэзофагит и медиастинит. При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за грудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела и пищеводе. Характерно вынужденное положение больных - туловище наклонено вперед Появляется рвота с примесью крови, пoдкoжнaя эмфизема шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита. Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита. Рентген начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени, гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи/ При отсутствии воздуха в средостении исследуют пищевод с контрастным веществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. В сомнительных случаях используют эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа. Лечение, консервативное (исключение питания через рот, назначение антибиотиков, парентеральное питание больных и др.). Хирургическое (радикальное и паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью. Радикальное - заключается в ушивании дефекта при давности повреждения пищевода до 1 суток. Следует также наложить гастро-или энтеростому, или провести тонкий зонд в желудок для послео­перационного питания. В случаях поздних обращений или выявле­ний разрывов пищевода — дренировать средостение двумя труб­ками или двухпросветной трубкой для аспирационно-промывного лечения и дренировать плевральную полость;— при переломе ребер выполнить шейную ваго-симпатиче-скую новокаиновую блокаду, а также спиртновокаиновую или ново-каиновую блокаду межреберных нервов, сделать инъекции обез­боливающих средств, наложить спиральную или лейкопластырную повязку на грудную клетку. Удержание флотирующих переломов осу­ществляют путем использования скелетного вытяжения, металло-остеосинтеза с помощью спиц;— во всех случаях торакотомии необходимо :— свежую излившуюся кровь использовать для реинфузии;— проводить первичную хирургическую обработку проникаю­щей раны грудной клетки;— операционную рану ушивать только после полного расплав­ления легкого;— дренировать плевральную полость однопросветной си­ликоновой трубкой в 7-м межреберье по задне-подмышечной линии. Дренаж удалять через 24-48 часов с рентгенологическим контролем;— следует особое внимание обратить на раны, локализующи­еся в межреберье и ниже, так как опасны в плане возможных тора-коабдоминальных ранений. Поэтому до операции и во время то-ракотомии следует тщательно ревизовать плевральную полость, особенно диафрагмальную поверхность, с целью исключения или подтверждения ранения брюшной полости. В последнем случае показана лапаротомия;— при сочетанных торако-абдоминальных ранениях необ­ходима тщательная ревизия грудной клетки и брюшной полости с обязательным ушиванием диафрагмы. Хирургическое посо­бие в брюшной полости осуществляют через отдельный лапаро-томный разрез;— При сочетании с ранением передней брюшной стенки и по­дозрением на повреждение органов брюшной полости следует вы­полнить диагностическую лапароскопию. При ревизии раневого ка­нала следует ориентироваться по целости или повреждении попе­речной фасции для диагностики непроникающего или проникаю­щего ранения брюшной стенки.В последнее время в связи с широким применением эндоско­пических операций ряд повреждений органов грудной клетки (ра­ны легкого, нарушение целости сосудов грудной стенки, в том чис­ле и межреберной артерии), а также свернувшийся гематоракс можно лечить с помощью видеоторакоскопических хирургических вмешательств.Послеоперационная терапия.Больные после операций по поводу ранений сердца, крупных сосудов, пищевода, тяжелых повреждений легких, бронхов, тора­ко-абдоминальных ранений, а также с тяжелой кровопотерей и "окончатыми" флотирующими переломами ребер должны быть гос­питализированы в реанимационное отделение.Послеоперационная терапия должна включать:— обезболивающие средства (промедол, баралгин, аналь­гин и др.);— восполнение кровопотери (в зависимости от тяжести крово-потери применять различные сочетания донорской крови, плаз­мы, коллоидно-осмотических препаратов и глюкозо-элеткролитных растворов)— средства, улучшающие микроциркуляцию, КЩС, дезинтокси-кационные препараты;— дыхательные аналептики (камфора, кордиамин);— сердечные гликозиды (дигоксин, медилазид, изоланид, строфантин);— антибиотики (полусинтетические пенициллины и др.);

— витамины (С, В1, В2, В6, В12);— пероральное питание со следующего дня после операции;— при повреждении пищевода, торако-абдоминальных ране­ниях показано парентеральное питание в сочетании с энтераль-ным питанием через стому или назогастральный зонд (состав и обеспечение питательными веществами;— дыхательную гимнастику, кислородотерапию;— уход за дренажными и промывными трубками (системами), квалифицированный уход за больным;— профилактику столбняка;

Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при сквозных ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Резекция поврежденного пищевода показана только при опухолях или при резком рубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого и среднего возраста.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Клиника и диагностика: Возникает чувство страха, ощущение стеснения, давления или боли в горле, в области яремной ямки или за грудиной. Эти ощущения усиливаются при проглатывании слюны, жидкости. Отмечается повышенное слюноотделение. При прободении пищевода может развиться подкожная эмфизема, появляются симптомы гнойного медиастинита – высокая температура тела, озноб, ухудшение общего состояния. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит с последующей перфорацией вследствие изъязвления стенки пищевода. Проведение экстренного рентгена. При менее контрастных инородных телах показана рентгенография, томография, исследование пищевода с водорастворимым контрастом. Эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение. Лечение: Удаление производят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных цапок. При невозможности удалить инородное тело через эзофагоскоп показана операция, которая заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки пищевода.

30. АХАЛАЗИЯ КАРДИИ (кардиоспазм) -нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки. Этиология и патогенез: - врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода (дегенерация межмышечного (ауэрбахова) сплетения); конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические поражения нервных сплетений щищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Патогенез: При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода. Расширение в диаметре до 15 - 18 см, удлинение, S-образная форма. Его вместимость до 2 - 3 л вместо 50 - 100 мл. Дистрофия мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, фиброз эндоневрия, расширение сосудов. Слизистая гиперемирована, отечна, местами изъязвлена. Клиника и диагностика: Триада симптомов: Дисфагия - основной симптом. Возникает внезапно или развивается постепенно. Усиление после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Регургитация после нескольких глотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, но обильной. Боли за грудиной имеют разнообразный характер. Возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются приемом пищи.