Патогенетическое обоснование сочетанного применения физических факторов в комплексном лечении больных хроническим простатитом. *

В.А. Голубчиков¹, В.Е. Родоман², Н.В. Ситников³, А.Г. Кочетов³, Б.П. Руденко⁴

Центральный военный клинический госпиталь им. А.А, Вишневского, г. Москва ¹

Кафедра урологии Университета Дружбы Народов, г. Москва ²

Медицинский центр «Андромед» ЗАО «Янинвест», г. Москва ³

Лечебно-восстановительный центр “Надежда”, г. Ессентуки 4

Согласно современным воззрениям, хронический простатит (ХП) может быть вызван инфекцией или протекать как абактериальное (асептическое) воспаление (В.А. Молочков, И.И. Ильин, 1998). Независимо от этиологических механизмов при достаточно длительно текущем ХП на первый план в патогенезе заболевания выходят структурные изменения в предстательной железе (ПЖ), обусловленные нарушениями трофики железистой ткани, расстройством нейро-гуморальной регуляции железы, застоем секрета в альвеолах, нарушениями микроциркуляции. При развитии абактериальных простатитов эти механизмы выступают как первичные, пусковые. Для инфекционных ХП данное положение справедливо для так называемой “постинфекционной”, второй стадии заболевания, когда на смену активному инфекционному процессу приходят нейротрофические, гемодинамические расстройства и конгестия.

В этой связи большое значение в комплексном лечении ХП приобретает использование физиотерапии. Для этого в едином лечебном комплексе применяются методы воздействия природными и преформированными физическими факторами, которые способны усилить действие лекарственных средств, обеспечить снижение применяемых доз медикаментов, улучшить дренирование и кровообращение в ПЖ, оптимизировать состояние иммунной и эндокринной систем. Преимуществом физиотерапии является исчезновение неблагоприятных побочных реакций, свойственных медикаментозному лечению, отсутствие аллергизации организма и токсического влияния на различные органы и ткани, возникающего при длительном приеме лекарственных препаратов.

С противовоспалительной и антиконгестивной целью, для коррекции иммунных расстройств активно используются как традиционные методы физиотерапевтического воздействия (пальцевой массаж ПЖ, микро клизмы, сидячие ванны), так и методы аппаратной физиотерапии: электростимуляция ПЖ, лазерное излучение (НИЛИ), магнитотерапия (ПМП), различные методы локальной гипертермии ПЖ. Каждый из этих факторов обладает преимущественным воздействием лишь на отдельные звенья патогенеза ХП, причем для большинства традиционно используемых физиотерапевтических методов характерным является только местное действие на ПЖ. При этом применение подобных физических факторов часто является недостаточно эффективным для излечения больных. Это связано с тем, что в развитии ХП большое значение имеет исходный гормональный и иммунный статус организма, а также психоэмоциональное состояние пациентов. Воздействие на эти звенья патогенеза ХП, по нашему мнению, является обязательным элементом в лечении данного заболевания.

Физиотерапевтическими факторами, оказывающими существенное влияние на психоэмоциональный, иммунный и гормональный статус, являются факторы «центрального» и рефлекторного механизма действия. К таким факторам, к сожалению почти не получившим должного применения, относятся цветоритмотерапия и электрорефлексотерапия. В связи с вышеизложенным становится понятным, почему использование одного или двух методов традиционного физиотерапевтического лечения ХП (в основном лишь местного действия), оказывается часто малоэффективным. По нашему мнению, в комплексном лечении больных, страдающих длительно текущими ХП, необходимо сочетанное применение нескольких физиотерапевтических факторов, оказывающих влияние на все звенья патогенеза заболевания. Сочетанное воздействие физических факторов характеризуется

* Начно-практический журнал «УРОЛОГИЯ», № 4 – М.: изд-во «Медицина» - 2001.

рациональным комбинированием нескольких методов физиотерапии, когда используемые факторы действуют одновременно и подаются на разные участки тела в виде одной процедуры.

Сочетание различных факторов физической природы может приводить к различным формам их взаимодействия. Чаще всего при сочетанной физиотерапии используются факторы однонаправленного - синергичного - действия, сходное влияние которых суммируется или потенцируется друг другом. Результатом этого является усиление терапевтического эффекта при назначении меньших доз физиотерапевтических воздействий по сравнению с применением каждого физического фактора по отдельности. При сочетанной физиотерапии в одной процедуре часто используются два физических фактора, из которых один улучшает реакцию или повышает чувствительность органа или всего организма на действие другого фактора. При этом действие нескольких физических факторов способствует лучшему проникновению лекарственных средств в ткани, увеличению их концентрации в очаге поражения и удержанию там в течение более продолжительного времени.

Принцип сочетанного, то есть одномоментного использования нескольких физиотерапевтических факторов достаточно широко используется в урологии для лечения ХП. Некоторыми исследователями отмечается эффективность эндоуретрального прямого использования НИЛИ, ПМП, электростимуляции ПЖ (В.С. Рябинский и др., 1983; С.Н. Калинина и др., 1996). Однако в настоящее время в связи с большим риском ятрогенных повреждений и частым инфицированием уретры, а также откровенным неприятием большинством пациентов таких процедур, эндоуретральное применение физиотерапевтических методов большинством авторов отвергается (А.А. Ушаков, И.Ю. Бронников, 1999 и др.). В этой связи трансректальное использование НИЛИ и ПМП является предпочтительным, поскольку в значительной мере снижены побочные эффекты процедуры, а проникающая способность электромагнитных полей позволяет получать выраженное и стойкое терапевтическое действие.

Основываясь на теоретических принципах сочетанного использования наиболее эффективных факторов физической природы, представлялся целесообразным выбор сочетания таких факторов, которые, воздействуя на все звенья патогенеза ХП, в основном обладали бы синергичным и взаимопотенцирующим действием. Этим требованиям, на наш взгляд, полностью удовлетворяет использованный в нашем исследовании комплекс физических факторов местного (НИЛИ, ПМП, прямая электростимуляция - трансректально), центрального (цветоритмотерапия) и рефлекторного (нейростимуляция) действия. Сочетанное применение этого комплекса факторов физической природы позволил реализовать аппаратно-программный комплекс КАП-элм-01 «Андро-Гин» отечественного производства, который мы использовали в нашем исследовании для лечения больных ХП.

Под нашим наблюдением за период с 1998 по 2000 гг. находилось 149 больных, проходивших курс стационарного и амбулаторного обследования и лечения в отделении урологии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, урологическом центре «Андромед» по поводу ХП. Находившиеся под наблюдением больные были разделены на две основные группы: с инфекционным ХП (ХИП) и абактериальным ХП. В зависимости от этиопатогенеза поражений ПЖ в каждой из основных групп были выделены две подгруппы. Так, группу больных с ХИП разделили на подгруппы со специфическим ХП (СХП) и бактериальным ХП (БХП), группу больных с абактериальным ХП - на подгруппы с конгестивным ХП и ХП в сочетании с ДГПЖ.

Для корректного анализа полученных результатов исследования были обследованы контрольные группы, аналогичные по этиопатогенезу поражений ПЖ выделенным основным группам. Возраст больных, длительность заболевания, клинические проявления до начала лечения были полностью сопоставимы в соответствующих основных и контрольных группах, которые обозначали соответственно цифрами 1 и 2. Распределение пациентов по группам представлено в табл. 1. Главным различием между основными и контрольными группами было отсутствие в комплексном лечении сочетанного действия физических факторов в группе контроля.

Таблица 1.

Распределение больных по группам до начала лечения

Группа	Диагноз, количество больных
	Инфекционный ХП			Абактериальный ХП
	Специфический	Бактериаль ный	Всего	Конгестивный	В сочетании с ДГПЖ	Всего
Основная (1)	36	22	58	14	22	36
Контрольная (2)	20	12	32	10	13	23

В первую группу (58 человек), вошли пациенты с установленным бактериологически и с помощью иммунологических методов диагнозом инфекционного уретропростатита: у 36 пациентов ХИП был вызван специфическими возбудителями (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы), у 22 - бактериальной флорой. Вторую основную группу составили 36 больных с абактериальным ХП. Из них у 14 пациентов был диагностирован конгестивный ХП, у 22 - ХП в сочетании с ДГПЖ. Общая численность контрольных групп больных составляла 55 человек. Возраст больных с СХП, БХП и конгестивным ХП находился в пределах от 26 до 52 лет (средний возраст – 37,3 4,2 года). Средняя длительность заболевания пациентов этих групп составляла 5,4 3,1 года (от 2 до 11 лет). Обследованные больные с ХП в сочетаниии с ДГПЖ имели средний возраст 56,45,3 (от 52 до 63 лет), продолжительность заболевания варьировала в пределах 5,6 – 11,2 лет.

Осуществлен сравнительный анализ изменений субъективного и объективного состояния, особенностей психофизиологического статуса больных ХП различной этиологии при использовании традиционной терапии и лечения с применением комплекса физических факторов.

Анализ субъективного статуса обследованных больных показал, что общие и частные самооценки состояния (анкеты САН) перед началом лечения были достаточно низкими у больных обеих групп, как при инфекционном, так и при конгестивном ХП, находясь в пределах 3-4 баллов. Проведенное комплексное лечение с использованием сочетания физических факторов приводило к более выраженному увеличению всех субъективных оценок состояния, рабочих мотивов, а также снижению оценки усталости у большинства больных основных групп по сравнению с контролем. При этом у лиц, получивших традиционное лечение, практически все показатели САН к концу 3-го месяца после выписки из стационара возвращались к исходным (до начала лечения) значениям. У больных основных групп отмечена более стойкая стабилизация параметров САН, сохранявшаяся в течение, по крайней мере, в течение 3 месяцев после окончания комплексного лечения.

Для углубленной оценки динамики субъективных расстройств в процессе лечения нами был разработан интегральный показатель (ИП) уровней интенсивности характерных для ХП клинических синдромов (болевого, дизурического, копулятивной дисфункции). ИП объединял количественную характеристику выраженности и частоты синдромов, определявшихся по стандартным шкалам НИИ урологии. Динамика ИП имела общую тенденцию для всех синдромов ХП: резкое снижение исходно высокого уровня к моменту окончания лечения и постепенный тренд показателей в последующий период наблюдения, более выраженный у больных контрольных групп.

При использовании сочетанного физиотерапевтического воздействия снижение интенсивности болевого синдрома оказалось более выраженным (в среднем в 1,5-2 раза) по сравнению с больными, получившими традиционное лечение. Наибольшие различия (рис. 1) на разных сроках после лечения отмечены между основной и контрольной группами больных с конгестивным ХП (в 2,5-3 раза).

Рис. 1. Динамика интегрального показателя (в % от исходного состояния), характеризующего интенсивность болевого синдрома у больных конгестивным ХП.

Примечание: здесь и далее на рис.:1 – основная группа, 2 – контрольная группа. Пунктиром показана регрессия показателя, определенная методом экстраполяции.

Различия между соответствующими основными и контрольными группами заключались и в существенно меньшей длительности периода ремиссии у больных контрольных групп. Так, выраженность основных синдромов заболевания у пациентов контрольных групп к концу периода наблюдения составляла до 40-50% от исходного уровня (на момент начала лечения). У больных основных групп выраженность синдромов к этому сроку не превышала 15-20% от исходного уровня.

Полученные в результате регрессионного анализа данные свидетельствуют о меньшей устойчивости ремиссии у пациентов, получавших только стандартное общепринятое лечение. Состояние ремиссии при включении в схему комплексного лечения сочетания физиотерапевтических факторов может быть расценено как устойчивое.

Таким образом, предложенное комплексное лечение существенно уменьшает субъективные проявления ХП различной этиологии. Данные изменения являются достаточно стойкими. Наибольший эффект был отмечен при лечении конгестивных ХП и специфических ХП. Для объяснения полученных результатов было рассмотрено влияние комплексного лечения с применением сочетания физических факторов на основные звенья патогенеза ХП.

В результате проведенного лечения во всех исследуемых группах больных ХИП (табл. 2) значительно снизилось количество случаев выявления патогенной микрофлоры в эякуляте (секрете ПЖ).

Наиболее значимыми изменения были в основной группе СХП, когда сразу после проведенного лечения патогенная микрофлора определена лишь в 2-3% случаев, в то время как при проведении общепринятой терапии наличие возбудителя было выявлено практически у 20% пациентов. В последующий период количество пациентов в основной группе СХП с выявляемой инфицированностью секрета ПЖ не увеличивалось, в то время как в контрольной наблюдался неуклонный рост, и через 3 мес. после окончания лечения патогенная микрофлора определялась у четверти пациентов.

Таблица 2