2. Заболевания толстой кишки: неспецифический язвенный колит, рак толстой кишки, болезнь Крона. Критерии диагностики, лечение.

Неспецифический язвенный колит — хроническое заболевание воспалительной природы неустановленной этиологии с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др.).

Этиология_и_патогенез. Причиной язвенного колита в разное время предположительно считались вирусы, бактерии, различные цитоплазматические токсины. Предполагается аутоиммунный механизм формирования патоморфологических изменений, связанный с появлением антител к слизистой оболочке толстой кишки, приобретающей антигенные свойства.

Клиника. Заболевание характеризуется частым жидким стулом с кровью и слизью, повышением температуры тела, ноющая болью в животе. При ректороманоскопии выявляется отечная, легко ранимая прямая кишка. В просвете кишки значительное количество крови и слизи вследствие диффузной кровоточивости кишечной стенки. Колонофиброскопия проводится после стихания острых симптомов с целью уточнения протяженности патологического процесса. При рентгенологическом исследовании толстой кишки (ирригоскопия) определяют исчезновение гаустраций, утолщение и неровность стенки кишки, сужение просвета с супрастенотическим расширением, полиповидные образования (псевдополипы), укорочение кишки. С помощью рентгенологического исследования оценивается протяженность патологического процесса. Лабораторные исследования в легких случаях позволяют выявить лейкоцитоз, повышение СОЭ. По мере прогрессирования болезни появляются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия. При тяжелом течении неспецифического язвенного колита развиваются водно-электролитные расстройства с обезвоживанием, резкой слабостью, нарушением мышечного тонуса. В крови снижается концентрация калия, кальция, реже натрия и хлора. Гистологически: задета только СО, полиморфноядерная клеточная инфильтрация, поражение желёз и уменьшение числа бокаловидных клеток, отсутствие гранулём

Классификация неспецифического язвенного колита

Клиническая форма: острая, хроническая

Течение: быстро прогрессирующее, непрерывно рецидивирующее, рецидивирующее, латентное

Степень активности: обострение, затухающее обострение, ремиссия

Степень тяжести: легка, ср, тяжёлая.

Протяженность: дистальный колит: (проктит, проктосигмоидит), субтотальное поражение (до середины поперечно-ободочной кишки), тотальное поражение.

Макроскопическая характеристика: эрозивно-геморрагичсский колит, язвенно-деструктивиый колит

Микроскопическая характеристика: преобладание деструктивно воспалительного процесса, уменьшение воспалительного процесса с элементами репарации, последствия воспалительного процесса

Осложнения: Местные: перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, сужение кишки, псевдополипоз, вторичная кишечная инфекция, исчезновение слизистой оболочки (полное, частичное) толстой_кишки,_токсическое_расширение толстой кишки. Общие: функциональный гипокортицизм, септицемия, сепсис, реактивный артриты, сакроилеиты, поражения кожи (узловатая эритема), глаз (увеит, эписклерит), нефрит, амилоидоз, флебиты, дистрофия печени, других органов.

Болезнь Крона - хроническое заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов ЖКТ с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

Клинически различают острую к хроническую формы. Анатомическая характеристика: а) поражение ограничено тонкой кишкой; б) поражена илеоцекальная область; в) поражение ограничено толстой кишкой; г) поражены сегменты тонкой и толстой кишки; д) сочетанное поражение кишечника с другими органами (желудок, пищевод).

Осложнения: сужение кишки, токсическая мегаколон, свищи, амилоидоз, нефролитиаз, холелитиаз, В₁₂-дефицитная анемия.

Этиология болезни Крона до сих пор не известна. Обсуждается роль вирусов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности в этиопатогенезе гранулематозного воспалительного процесса. Генетическая предрасположенность. Иммунологические нарушения: повышение местной выработки антител, сдвиг соотношения образования Ig A, IgG в сторону увеличения продукции последнего, суспрессия Т-лимфоцитов. Крение. Инфильтрация распространяется как на всю кишечную стенку. В результате кишечная стенка приобретает вид «булыжной мостовой», слизистая оболочка приобретает неровный рельеф, на ее поверхности образуются множественные эрозии и язвы, наподобие трещин пронизывающие всю кишечную стенку. Микро: отёк, гиперплазия лимфатических фолликулов пролиферация ретикулоэндотелиальных лимфоидных клеток, гранулёмы из гигантских и эпителиоидных клеток.

Клиника. Толстокишечная форма: диарея с кровью, гноем 10-12 раз, тенезмы, коликообразная боль в животе в нижних отделах, появляющаяся при вижениях, дефекации, клизме. Тонкокишечная форма:синдром мальабсорбции– анемия, гипопротеинемия, отёки, снижение массы тела, боль в жмвоте напоминающую аппендикулярную, усиливается после приёма пищи.

Внекишечные проявления: артриты, афтозный стоматит, узловатая эритема, эписклерит, увеит, сакроилеит, склерозирующих холангит, анкилозирующий спондилит, нефролитиаз, анемия, нарушения свёртывания.

Диагностика Лабораторно: лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия, электролитные нарушения, снижение концентрации витаминов В_с, В12, D. Копрологически- стеаторея, креаторея, амилорея. ФГДС: поражение верхних отделов ЖКТ (наиб. часто – антральный отдел желудка). Колоноскопия: специфическая макроскопическая картина («булыжная мостовая»), при биопсии отёк, гиперплазия лимфатических фолликулов пролиферация ретикулоэндотелиальных лимфоидных клеток, гранулёмы из гигантских и эпителиоидных клеток. Рентгенологическое исследование: участки сужения кишки с четкими границами поражения, так называемые симптомы шнура или чемоданной ручки. Они чередуются с нормальными петлями, имеющими расширенный просвет. Рельеф слизистой оболочки в зоне сужения резко изменен, имеет ячеистый рисунок, образующийся вследствие затеков бариевой взвеси в глубокие узкие язвы. Протяженность патологически измененных участков кишки варьирует от нескольких сантиметров до десятка сантиметров.

Лечение болезни Крона и НЯК. Механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белков, витаминов, растительной клетчатки, ограничить жиры (диета 4в). При высокой степени активности назначают частичное парентеральное питание. растворы аминокислот (аминазол, альвезин и др.) по 500 мл ежедневно, 10% раствор глюкозы по 1—1,5 л, жировые эмульсии (интралипид, липофундин) по 500 мл ежедневно. Переход на энтеральное питание (диета № 4в) осуществляется после снижения температуры тела до нормальных цифр, прекращения боли в животе и диареи. Сульфасалазин эффективен при лечении легких и средней тяжести форм язвенного колита. Обычная терапевтическая доза 3 г/сут до 4 нед., затем до поддерживающей (1,5—0,5 г в день). Кортикостероиды относятся к препаратам резерва при неспецифическим язвенным колитом (гидрокортизон и преднизолон или их аналоги). Назначают эти препараты больным, которым с помощью сульфасалазина не удается прервать острую фазу болезни, а также при тяжелом течении неспецифическим язвенным колитом. Преднизолон назначают по 40 мг в день в течение месяца в случае тяжелого течения. При анемии назначают препараты железа (феррум Лек, ферроплекс, конферон и др.), витамин В и по 200 мкг через день и фолиевую кислоту по 5 мг/сут. Продолжительность курса 30 дней. При резистентных формах: метотрексат (25 мг в/м 2 раза в нед.) в течение 12_нед.

В случае присоединения вторичной инфекции (появление высокой лихорадки на фоне терапии сульфасалазином или преднизолоном) и гнойных осложнений применяют полусинтетические пенициллины (метициллин, ампициллин, пентрексил) в дозе 0,5—1 г внутримышечно через 4—6 ч. Курс лечения обычно не должен превышать 2 нед из-за опасности развития тяжелого дисбактериоза.

При диарее дополнительно назначить холестирамин или билигнин, обладающие свойством адсорбировать желчные_кислоты. Противодиарейные - имодиум (лоперамид), реасек (ломотил), кодеина фосфат в острый период болезни эти препараты противопоказаны, так как повышают внутрикишечное давление перфорация.

Систематически проводят курсы заместительной терапии витамином B₁₂ из расчета 600 мкг, каждые_6—8_нед.

С целью профилактики уролитиаза снизить содержание оксалатов, назначить внутрь глюконат кальция. Особенно много оксалатов содержится в шпинате, чае, какао, шоколаде, луке, крыжовнике и сливах, о чем необходимо предупредить больного. Глюконат кальция назначают по 0,5 г 1—2 раза в день постоянно.

При_резистентном_течении:_инфликсимаб_(ремикейд). Показания к операции. Абсолютным показаниям относятся перфорация и перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжелые кровотечения и полная непроходимость. При появлении септических осложнений, связанных с прикрытыми перфорациями, абсцессов, свищей, резистентных к терапии, оперативное лечение должно проводиться в плановом порядке. Относительные показания к хирургическому лечению возникают при отсутствии эффекта от комплексной медикаментозной терапии и наличии у больного частичной кишечной непроходимости, а также у больных с поражениями кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативной терапии.

Рак толстой кишки – злокачественная опухоль развивающаяся из эпителия толстой кишки.

Этиология: избыточное употребление жиров животного происхождения, недостаток клетчатки, ожирение, ЯК, болезнь Крона, наследственность, полипы толсто й кишки.

Классификация: две макроскопические формы рака: экзофитно- и эндофитнорастущие опухоли. По степени дифференцировки: высоко-, низко-, недифференцированная аденокарцинома.

Клиника: при поражении левой части толстой кишки (наиболее частая локализация) – чередование запоров и поносов, явления частичной непроходимости: лентообразный, овечий кал с прожилками крови, гноя при распаде опухоли тенезмы с выделением только слизи и крови, недержание газов и каловых масс при вовлечении сфинктеров. При поражении правой части толстой кишки: общая слабость, ЖДА, боли в правой половине живота, на поздних стадиях – кишечная непроходимость (особенно при лолкализации в области печёночного изгиба).

Диагностика:

Проктологическое исследование обнаруживает опухоль прямой кишки.

Ирригоскопия должна проводиться при наличии явных симптомов заболевания толстой кишки, особенно у лиц старше 40 лет, больным с высокой семейной заболеваемостью раком толстой кишки, а также ранее получавшим лечение по поводу аденоматоэных полипов. Колоиофиброскопию, так как полипы и раки менее 5 мм в диаметре, как правило, во время рентгенологического исследования не выявляются. Для лиц старше 40 лет проктологическое исследование должно повторяться каждые 3 года в период диспансеризации. Особую онкологическую настороженность необходимо проявлять в отношении больных с высоким риском развития рака, страдающим неспецифическим язвенным колитом с длительностью болезни свыше 5—7 лет, а также диффузным семейным полипозом. Им необходимо проводить ректороманоскопию не реже 2 раз в год и ежегодно колонофиброскопию. Окончательный диагноз устанавливают с помощью гистологического исследования биоптата, взятого при ректороманоскопии или колоноскопии. УЗИ и КТ для уточнения распространённости процесса и выявления мтс.

Лечение: Оперативное: радикальная (резекция с одномоментным удалением регионарных ЛУ и одиночных печёночных и лёгочных Мтс); паллиативные: наложение обходных анастомозов или противоестественного заднего прохода. Плюс химиотерапия, лучевая терапия.