17. Шизофрения. Исторический экскурс. Этиология и патогенез. Формы шизофрении, клиника, лечение, прогноз.

Шизофрения имеет негативную (первичную) и позитивную (вторичную) симптоматику.

Личностные особенности: нарастает аутизация, пассивность, созерцательное отношение к жизни, вычурность, странность, чудаковатость, астенизация – падение энергетического потенциала по Конраду, безучастность, холодность даже к близким, нарушение самосознание, его раздвоение, разздвоение эмоций, мышления, противоречивость в эмоциональной сфере (амбивалентность) и поступках (амбитендентность). Нарушение мышления: резонерство, парадокстальность,нарушение логичности и последовательности, разорванность, бессвязность, речь становится вычурной, непонятной.

При хронических формах меняется двигаетльный стереотип, движения становятся угловатыми, вычурными.

Продуктивная симптоамтика – бред, галлюцинации.

Нарушения памяти очень специфичны – разброс показателей.

Общие критерии шизофрении:

критерий длительности психотических нарушений – больше месяца

критерий содержания. – должны присуствовать: 1 симптом из перечня 1 и 2 – из перечня 2.

I

1. ощущение вклада, отнятия мыслей, эхо мыслей, открытость мыслей

2. бред воздействия, влияния, бредовое воприятие

3. галлюцинаторные голоса

4. стойкость бредовых идей другого рода

II

1. хронический галлюциноз длительностью более месяца, бред без отчетливого аффективного сопровождения

2. неологизмы, перерывы мышления, приводящие к разорванности и несообразности в речи.

3. кататоническое поведение: возбудимость, ступор, негативизм, мутизм.

4. негативная симптоматика: выраженная апатия, речевое обеднение, сглаженность, неадекватность эмоциональных реакций.

Частные критерии:

• Параноидная форма – общие критерии + бред/галлюцинации, эмоциональная сглаженность и неадекватность - должны быть в легкой степени, не должны доминировать.

• Гебефреническая форма – общие критерии + эмоциональная сглаженность и неадекватность определяют картину, выраженные поведенческие нарушения – бесцельность поведения, несуразность, расстройства мышления – разорванность. Бред и галлюцинации должны быть редуцированны.

• Простая форма – медленно прогрессирующее развитие (больше года)

• 1. отчестливые изменения преморбидной личности – потеря влеченний, интересов, поведение бездеятельное, бесцельное, нарастает социальная аутизация

• 2. нарастание негативной симптоматики – апатия, обеднение речи, снижение активности, эмоциональная сглаженность, пассивность, безынициативность, бедность невербальног общения

• 3. отчетливое снижение продуктивности в социальной, учебной и пофессиональной сфере.

• Кататоническая форма – общие критерии + более 2 недель должен наблюдаться 1 или более симптомов: ступор/мутизм, возбуждение (бесцельное, хаотичное)Ю застывание, негаивизм, ригидность, автоматическая подчиняемость.

Благоприятный прогноз: гармоничный преморбид, хорошая реакция на лекарства, преобладание позитивной симптоматики, избыточное продуцирование дофамина.

Неблагоприятный прогноз: негармоничный преморбид, резистентность к психотропным препаратам, преобладание негативной симптоматики, аномальное строение боковых желудочков.

Течение за время жизни:

1. преморбид – робость, пассивность, мечтательность, созерцательный характер, белые вороны

2. обострение запускается индивидуальными стрессорами

3. активный период (8-10 лет)

4. резедуальный период – симптомы проявляются не так ярко.

Лечение – биологическая терапия, нейролептики, психологические и социо-терапевтические мероприятия.

Этиология и патогенез:

Биохимические факторы: избыточная выработка дофамина дофаминэргическими рецепторами

Наследственные факторы: имеют большое значение

Средовые факторы: теория шизофренногенной матери – чрезвычайная вовлеченность в жизнь ребенка, склонна к навязыванию своей точки зрения, гиперопека, сверхконтроль и одновременное отвержение ребенка как реального, активного, развивающегося человека.

Теория стресс-диатеза – диатез – предрасположенность, уязвимость, обусловленная генными специфическими и неспецифическими вляиниями. На определенном этапе под влиянием какого-либо стресса болезнь переходит в манифестную стадию или проявляются яявные признаки болезни. Дальнейшее течение обсуловлено в основном стрессовыми и социально-психологическими факторами.

Патопластические факторы:

1. нейрокогнитивный дефицит

2. характерные различия между вербальной и невербальной информацией

3. инкапсулированные семьи, «ложный фасад»

4. нарушения эмоциональности и эксперссивности (превышение нормы), враждебность, сверхвовлеченность, излишняя критичность.

18. Аффективные расстройства. Исторический экскурс. Этиология и патогенез. Моно- и биполярные формы течения: стертые формы. Клиническая картина. Прогноз. Лечение. Психодинамические аспекты депрессивных состояний.

Депрессия (рекуррентное расстройство)

В популяции 3-6 % населения, риск заболевания в течение жизни – около 20 %. По данным ВОЗ ж – 18-25 %, м – 7-12%. Тяжелые депрессии у ж – 6%, у м – 3% (нуждаются в лечении в условиях стационара). Заболевание в 75% рецидивирует. Средняя длительность нелеченных д. составляет 6-8 мес. Тяжелые д. – в 10-15% - суицидные попытки. 35-50% больных д. обращаются в медицинские заведения. Часть больных обращаются к врачам общего профиля. Количество депрессий (стертых или легких) растет.

Причины – нарушения выработки и концентрации некоторых нейромедиаторов в мозге – недостаток серотонина (тревога, сексуальность, агрессия, чувствительность к боли, циркадные ритмы) и норадерналина (общая активность, психомоторная активность, общие адаптационные реакции).

Клиническая картина:

3 компонента - Кильхольц

1. тимический компонент (настроенческий) – нарушения настроения. К-рые варьируют в широком диапазоне: легкая грусть, подавленность, тоскливость, равнодушие, безразличие. Тяжелая Д. – глубокая тоска с витальным компонентам, ощущается как тяжелая боль за грудиной. Ощущение безысходности, бесперспективности, ощущение утраты смысла жизни, суицидные мысли и тенденции. Мышление – заторможенное замедленное, содержание – малоценность, неуспешность, ничтожность, никчемность.

2. энергетический – снижение желаний, побуждений, интересов. Больные вялые, адинамичные, заторможенные, много времени проводят в постели, теряют интерес к значимым вещам, женщины перестают за собой следить.

3. соматический – нарушения сна, аппетита, нарушение менструального цикла, запоры, тахикардия, снижение либидо.

Эндогенные депрессии имеют два признака: типичные нарушения сна в виде ранних пробуждений (3,4,5 часов утра и не могут заснуть, хоть и не выспались); характерная суточная ритмика активности и настроения – с утра состояние хуже, все симптомы выражены более интенсивно, а к вечеру после 5-6 часов состояние значительно улучшается.

По структуре депрессивные синдромы могут быть различны:

1. меланхолическая Д. – подавленность, тоскливость, суицидные мысли, выражена заторможенность (чистая, классическая депрессия)

2. тревожно-депрессивный синдром

3. астено-депрессивный синдром

4. депрессивно-параноидный синдром

Признаки Д. по МКБ10:

Эндогенная Д. – ранние пробуждения и отсутствие аппетита.

основные

1. подавленное настроение

2. снижение интересов и способности испытывать удовольствие

3. снижение энергии и повышенная утомляемость.

дополнительные

1. снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться

2. снижение самооценки и уверенности в себе

3. идеи виновности и самоуничижения

4. пессимизм

5. периодические мысли о смерти и самоубийстве

6. нарушения сна (ранние пробуждения или гиперсомния)

нарушение аппетита

Симптомы должны длиться более 2-х недель.

Легкая степень – в сумме 4

Средняя – 3 осн. + 3 доп. (не менее 6)

Тяжелая – все 3 признака из осн. и не менее 5 из доп. + соматический синдром

При лечении длительность депрессии 2-3-4 месяца. Лечение – купирующая терапия (6-12 недель) – редукция заболевания; долечивающая терапия (униполярное расстройство - 5-6 месяцев, бипол. - 3-4 мес.); профилактическая (антирецидивная терапия) не менее года - при монополярном – уменьшенные дозы антидепрессантов/ карбомазепин; при биполярном – соли лития/карбомазепин /соли вальпролиевой кислоты.

Когнитивная психотерапия по Беку – очень хорошие результаты.

Если ничего не помогает – ЭСТ.

Преморбид (Телленбах, Шимода) – совестливость, высокие требования к себе и окружающим, усердные, «патологическая норма», педантизм, аккуратность, замкнутость, честность, глубокое чувство ответственности – рекуррентное расстройство.

Биполярное расстройство (Кречмер)– общительные, добродушные, сердечные.

БАР (биполярное аффективное расстройство)

В популяции 0,5-2%, встречается чаще у ж, чем у м. первые признаки 15-19 лет.

В клинической картине:

1. аффективные фазы разного полюса (мании и депрессии)

2. смешанные аффективные состояния различной степени выраженности и разные по типам

3. встречаются аффективно-бредовые синдромы

Фазы развиваются аутохтонно, имеют тенденцию к спонтанному завершению. В интермиссии больные полностью критичны к болезненным проявлениям (исключение составляют больные в гипоманиакальных фазах). Коморбидно с алкоголизмом и наркоманией

После первой фазы интермиссия составляет 4.5 года, в течение последующих 3-5 фаз длительность светлых промежутков сокращается и затем заболевание стабилизируется, и наблюдается одна фаза в год. Здесь уже в интермиссии остаются легие субаффективные проявления. Прогностически неблагоприятный вариант: быстроциклическое БАР.

1. быстрые циклы – более 4 эпизодов в год

2. ультрабыстрые циклы – 4 эпизода в месяц

3. ультрадианные циклы – более 4 эпизодов в течении одной недели.

4. ультра-ультрабыстрые циклы – смена аффекта происходит бесконечно в течение суток. – неотличимо от смешанного аффективного состояния.

Риск завершенного суицида – 20%, что в 20 раз выше, чем по популяции. В среднем продолжительность жизни при БАР на 10 лет короче за счет завершенных суицидов.

Суицид: рекуррентная депрессия – 12%, БАР – 17-24%

Генетический фактор имеет ведущие значения. Конкордантность при дизиготных близнецах – 20-30%, при монозиготных – 60-80%.

Для диагноза необходимы д. и м. фазы.

М. эпизод –

1. длительность – отчетливо приподнятое настроение (с агрессивным или экспансивным оттенком) – не менее недели

2. приподнятое настроение не связано с каким-либо другими факторами

3. сами проявления – 3 признака из следующих:

   1. повышенная активность или двигательное беспокойство;

   2. многоречивость, речевой поток;

   3. скачка идей;

   4. потеря нормального контроля социального поведения, неадекватные поступки;

   5. снижение потребности во сне;

   6. завышенная самооценка или идеи величия;

   7. отвлекаемость или постоянная смена деятельности и планов;

   8. бесшабашное или легкомысленное поведение, риск последствий которого правильно не оценивается;

   9. повышенное либидо или бестактность социального поведения;

   10. отсутствие бреда или галлюцинаций.

Гипоманиакальный эпизод – 4 дня и по интенсивности несколько меньше.

Бывают лучезарные мании, бывают – раздражительные, пристают, жалуются, непродуктивные мании – приподнятое настроение, без тяги к деятельности и продуктивности.

Больные любят маниакальные состояние – хорошая память, открываются таланты, способности.

Хронические заболевания

Циклотимия – нестабильное настроение с бесконечными переходами от субдепрессивного до гипоманиакального, длится более 2-х лет. Слабый слепок с БАР. Больные часто не получают никакого лечения.

Дистимия – постоянные перепады настроение, но без гипоманиакальных проявления, длится более 2-х лет.