Потребности и возможности пациента

Пациенту с довольно серьезными, имеющими долгую историю проблемами обычно требуется более длительный курс психотерапии, чем тем, кто обратился за помощью в разрешении сравнительно легких, недавно возникших проблем. Точно так же людям, желающим достичь радикальных личностных изменений с помощью психотерапии, обычно необходимо больше времени, чем тем, кто ставит перед собой более скромные задачи. В целом, чем больше разница между реальным положением пациента, с одной стороны, и состоянием оптимального функционирования, которого он хочет достичь, - с другой, тем более продолжительной будет психотерапия.  Тем не менее как для пациентов, так и для психотерапевтов достаточным основанием для завершения психотерапии является разный уровень количественных и качественных изменений. Одни пациенты сомневаются в своей способно­сти к постоянному изменению или к изменению в лучшую сторону, поэтому во время психотерапии такие пациенты с недоверием относятся к первым признакам улучшения своего состояния, опасаются рецидивов и не решаются на завершение, пока в рамках психотерапии не произведена достаточно глубокая проработка имеющихся проблем и не достигнуто стойкое улучшение жизнедеятельности вне психотерапии. Другие пациенты верят в свою способность к быстрому избавлению от затруднений и сохранению достигнутого улучшения, если психотерапевт сможет указать им нужное направление. Таких пациентов воодушевляют первые признаки успеха, которые они считают предвестниками окончания психотерапии. Начав более эффективно справляться со своими трудностями, эти пациенты с неохотой отсрочивают окончание психотерапии.  Возможности отдельного пациента влияют на продолжительность психотерапии точно так же, как мастерство психотерапевта. Чем более человек способен к откровенности, к осознанию своих потребностей и установок, тем больше пользы для расширения сферы самопонимания приносит ему вмешательство психотерапевта; а чем лучше пациенту удается переносить опыт, полученный в ходе психотерапии, на другие ситуации, тем быстрее он добьется оптимальных результатов и раньше завершит психотерапевтический курс.  Учет потребностей и возможностей пациента делает бессмысленным разграничение “долгосрочной” и “краткосрочной” психотерапии на основе заданного количества сеансов или месяцев лечения, по крайней мере, с клинической точки зрения. Многочисленные исследования подтверждают возможность ограниченной во времени психотерапии помочь пациенту улучшить эмоциональное состояние и более эффективно справляться с жизненными событиями (см. Anderson & Lambert, 1995; Crits-Christoph, 1992; Koss & Shiang, 1994). Однако, помимо приведенных ранее данных о среднестатистической связи между продолжительно­стью психотерапии и ее успешностью, даже Страпп (Strupp, 1996b) (один из созда­телей методов краткосрочной психотерапии) отмечает, что психотерапия, ограниченная во времени, подходит далеко не каждому:  _{Разработав руководство по проведению динамической психотерапии, ограниченной во времени… возглавив проект… исследования эффективности подготовки опытных психотерапевтов в этой области, я не сомневаюсь в том, что во многих случаях людям можно существенно помочь именно таким образом. Более того, многие пациенты готовы получать профессиональную помощь лишь ограниченный период времени. Однако как исследователи, психотерапевты и заинтересованные граждане мы не должны ожидать волшебной отдачи при минимальных затратах усилий. Не должны мы и игнорировать тот факт, что в некоторых случаях целесообразно более длительное и более интенсивное психотерапевтическое вмешательство (р. 1021).}  Точку зрения Страппа разделяют многие специалисты, считающие, что короткий курс психотерапии - менее 15-20 сеансов - отвечает нуждам пациентов с легкими, ситуативными проблемами, однако приносит мало пользы пациентам с глубокими расстройствами или с многочисленными характерологически обусловленными проблемами, - пациентам, которым для формирования эффективного рабочего альянса и достижения заметного улучшения обычно требуются длительные психотерапевтические отношения (Garfield, 1995, chapter 11; Hoglend, 1993; Steen­barger, 1994).  Таким образом, необходимая продолжительность психотерапии в идеальном случае - это продолжительность, отвечающая нуждам пациента. Установление произвольных количественных значений для проведения границы между кратко­срочной и долгосрочной психотерапией может служить административным целям, в том числе ограничению объема предоставляемых услуг, однако не имеет никакого клинического смысла. Пациентам с минимальными нуждами и скромными психотерапевтическими целями можно помочь за сравнительно короткий период времени; лечение же пациентов, серьезно нуждающихся в помощи, претендующих на существенные изменения, требует довольно много времени. В конечном счете, если психотерапия соответствует психологическому состоянию пациента, обратившегося за помощью, то она не может быть ни слишком короткой, ни слишком продолжительной.