Факторы, влияющие на продолжительность психотерапии

На продолжительность психотерапии в каждом конкретном случае обычно влияют три фактора, действующие внутри психотерапевтической ситуации:  а)глубина психотерапевтического вмешательства и интенсивность психотерапии;  б)ориентация и мастерство психотерапевта;  в)потребности и возможности пациента.

Глубина психотерапевтического вмешательства и интенсивность психотерапии

Одни психотерапевты в своей работе придерживаются тех же взглядов, что и Роджерс (Rogers, 1951), считавший, что люди по природе своей гибки и способны изменить ход своей жизни даже при минимальном расширении сферы самосо­знания, которое облегчает личностный рост и самоактуализацию. Другие психотерапевты, не менее приверженные цели помочь пациенту жить полноценной жизнью, разделяют более пессимистичный взгляд Фрейда (Freud, 1937/1964): внутренние невротические барьеры и конфликты весьма устойчивы и позволяют в лучшем случае, при упорной работе, достичь лишь скромных результатов в развитии самосознания. Психотерапевты - представители первого направления, как правило, ожидают сравнительно быстрого достижения пациентом приемлемого состояния, тогда как сторонники Фрейда полагают, что, прежде чем психотерапию можно будет завершить, должно пройти значительно больше времени.  При анализе представлений и установок 222 психологов (Bolter, Levenson, & Al­varez, 1990) выяснилось следующее: те, кто отдает предпочтение долгосрочной психотерапии, склонны считать личность по существу статичной, слабо подда­ющейся коррекции, а психотерапия, по их мнению, требует значительных усилий для преодоления инерции и сопротивления изменению. Психологи, возлагающие надежды на краткосрочные формы психотерапии, напротив, склонны рассматривать развитие как процесс, охватывающий всю жизнь, приписывать людям есте­ст­венное стремление к личностному росту, требующему лишь незначительного содействия извне. Хотя в принципе использование разграничения между “долгосрочными” и “краткосрочными” ценностями оправдано, в клинической практике оно довольно рискованно, особенно если эти точки зрения воспринимаются не как равно возможные альтернативы, а как взаимоисключающие, диаметрально противоположные позиции, лишь одна из которых может претендовать на истину.  Миллер (Miller, 1996b) выражает в этой связи озабоченность тем, что превознесение краткосрочной психотерапии при пренебрежении к долгосрочному подходу может послужить основанием для “нормирования” психотерапевтической помощи, которую получает пациент, и, следовательно, для удовлетворения не столько его нужд, сколько требований о сокращении расходов со стороны администрации лечебных учреждений. Бадман и Гурман (Budman & Gurman, 1983), в свою очередь, заявляют, что признание только лишь долгосрочной психотерапии может привести к неоправданному затягиванию лечения не столько в психологических интересах пациента, сколько в финансовых - психотерапевта. Поскольку в обоих случаях жертвой оказывается пациент, психотерапевт должен быть готов проводить психотерапию столько времени, сколько это необходимо с клиниче­ской точки зрения, и если он тяготеет либо к долгосрочным, либо к краткосрочным мето­дам, то ему следует помнить, что его мнение - не истина в последней инстанции.  Как бы то ни было, такие различия в ориентации заставляют психотерапевтов устанавливать разные критерии завершения психотерапии. Те, кто оптимистичен в отношении способности пациентов к личностному росту, склонны считать первые признаки избавления от нежелательной симптоматики и более эффективного поведения достаточным основанием для завершения психотерапии; продол­жение психотерапии после этого момента, по их мнению, воспитывает в пациенте зависимость и мешает поиску собственного жизненного пути. Психотерапевты, более скептично относящиеся к возможности коррекции личности, обычно считают изменения в состоянии пациента на начальных этапах психотерапии лишь первыми шагами к улучшению и полагают, что завершение психотерапии, обоснованное этими изменениями, преждевременно и чревато быстрой потерей дости­гнутого.  Следствием оптимистичных взглядов на возможности краткосрочной психотерапии стала попытка фиксирования в психотерапевтическом контракте продолжительности курса и количества сеансов. Считается, что психотерапия, ограниченная во времени, стимулирует и пациента, и психотерапевта, приводя к более эффективному использованию времени и уменьшению зависимости первого отвторого3. Как напоминание о том, что не стоит связывать какой-либо теоретиче­ский подход в психотерапии исключительно с долгосрочными или краткосрочными методами, отметим интересный факт: понятие психотерапии, ограниченной во времени, уходит своими корнями чуть ли ни к концепции Фрейда. Ранк (Rank, 1945) рекомендовал ограничивать продолжительность аналитической психотерапии с целью побуждения пациента к освобождению от зависимости и к индивидуализации. В рамках психодинамической психотерапии был разработан целый ряд методов для сокращения продолжительности аналитической психотерапии, начиная с описанных Александером и Френчем (Alexander & French, 1946, chap­ter 4) случаев инсайта, быстро достигнутого благодаря “коррективному эмоциональному опыту”, и заканчивая многочисленными, тщательно разработанными методами и подробными руководствами по краткосрочной экспрессивной психотерапии⁴.  На темп продвижения (если нет четко выраженных ограничений) к оптимальному завершению как краткосрочной, так и долгосрочной психотерапии, влияет не только то, к какой теоретической школе принадлежит психотерапевт, но и уровень его мастерства. Чем быстрее он поймет пациента, чем эффективнее будут его интерпретации, тем раньше психотерапия принесет плоды и тем меньше на нее потребуется времени. Однако, как отмечалось в главе 3, мастерство психотерапевта может проявляться только в отношениях с конкретными пациентами, то есть это не устойчивое личностное свойство. Каков бы ни был общий уровень компетентности психотерапевта, он всегда успешен в работе с одними пациентами и проблемами определенного рода более, чем в работе с другими. Поэтому у всех психотерапевтов на проведение курса с одними пациентами уходит больше времени, чем на проведение курса с другими пациентами.