Вопрос 34 Завершение психотерапии

Наверное, только начальная фаза психотерапии превосходит заключительную по своему влиянию на эффективность психотерапии в целом. Главная психотерапевтическая работа происходит на средней фазе психотерапии, где осуществляется передача понимания через интерпретирование, и с этой целью используются феномены сопротивления, переноса и противопереноса. Однако необходимым условием для успешной работы служит способность психотерапевта сначала правильно оценить возможность пациента извлечь пользу из психотерапии, а затем во-плотить в жизнь соответствующий психотерапевтический контракт. Точно так же процесс окончания психотерапии в значительной мере определяет то, продолжится ли самопознание, начатое на средней фазе, поможет ли оно пациенту в будущем, или останется мимолетным, интересным, но не имеющим существенного продолжения опытом.  Чтобы эффективно завершить психотерапию, психотерапевт должен выбрать подходящий момент и процедуры, которые позволят закрепить полученные в ходе психотерапии результаты. Нет каких-либо жестких критериев для выбора момента окончания психотерапевтической работы, и часто этот момент диктуют внеш-ние обстоятельства. Однако при оценке своевременности завершения психотерапии следует руководствоваться некоторыми соображениями, касающимися продолжительности психотерапии; кроме того, существует ряд процедур, которые необходимо использовать при естественном и вынужденном завершении психотерапевтического курса.

Необходимая продолжительность психотерапии

Было бы наивно полагать, что психотерапия должна продолжаться до тех пор, пока не будут достигнуты ее цели. На практике же для пациента и психотерапевта цели психотерапии редко настолько определенны, что можно точно указать момент их достижения. Если изначально составленный психотерапевтический контракт был направлен на разрешение психологических проблем через развитие самопонимания, то в какой мере пациент должен разрешить свои проблемы и понять себя настолько, чтобы цели психотерапии можно было считать реализованными? Если в начале ставились такие специфические задачи, как избавление от симптомов страха или депрессии, улучшение межличностных отношений на работе или развитие способности контролировать определенные побуждения и эмоции, какова должна быть степень избавления от симптомов, улучшения состояния или повышения самоконтроля, чтобы отвечать задачам психотерапии? Даже если в начале психотерапии были поставлены четкие цели, момент достижения которых не оставляет сомнений (например, разрешение супружеских проблем или окончание колледжа), часто пациенты, обращающиеся к психотерапевту, с тем чтобы добиться таких ограниченных целей, во время психотерапии приходят к выводу о необходимости расширить сферу исследуемой проблематики. Поэтому им также трудно определить момент, когда, наконец, результаты психотерапии их удовлетворяют.  Может показаться, что эту неопределенность уменьшает стремление к абсолютному самопониманию, полному избавлению от симптомов, всесторонней самоактуализации и совершенному самоконтролю. Однако человеку трудно приблизиться к этому идеалу, существующему как абстрактная цель, к которой ведет потребность в реализации внутреннего потенциала и удовлетворенности межличностными отношениями. З. Фрейд (S. Freud, 1937/1964) в одной из своих послед-них работ - "Анализ конечный и бесконечный" - предостерегал: если психотерапевт будет продолжать лечение, пока пациент не "исцелится" или не достигнет состояния совершенного избавления от невротических переживаний, психотерапия не закончится никогда. Если подходить к этой проблеме более реалистично, продолжительность психотерапии можно считать достаточной, когда достигается "почти полное" (р. 219) избавление от симптомов, тревог и внутренних барьеров:      _{Наша цель - не лишить человека его индивидуального своеобразия ради условной "нормальности"; мы не      должны требовать от "полностью проанализированного" человека абсолютной бесстрастности, отсутствия      каких-либо внутренних конфликтов. Задача анализа - обеспечить наилучшие психологические условия      для функционирования эго (р. 250)}  Иными словами, успешную психотерапию следует понимать как продвижение в направлении намеченных целей, а не обязательное достижение всех этих целей. Лечение, растянутое до тех пор, пока не будут достигнуты все цели, пожизненно "привязывает" пациента к психотерапии, а это отвечает его интересам лишь в исключительных обстоятельствах. Психотерапия, в конечном счете, - это нереальные отношения, при которых участникам предписываются неестественные и неравноценные роли (см. главы 10 и 11); и какую бы меру ответственности за проведение психотерапии ни брал на себя пациент, участие в ней всегда ставит его в зависимое, а не равное с психотерапевтом положение. Психотерапия - это средство, помогающее человеку жить более полной жизнью, однако сама по себе она не может стать образом жизни.  Тот факт, что психотерапевтическая работа не может быть выполнена до конца и что ее окончание, соответственно, происходит на каком-то этапе продвижения к ее целям, а не на этапе их достижения, не означает, что психотерапевт должен дискредитировать плоды своего труда или считать психотерапию бесполезной процедурой. Одно из наиболее важных достижений психотерапии - освоение пациентом метода самонаблюдения. С помощью психотерапии он не только приобретает некоторые знания о себе, навыки самоконтроля или избавление от симптоматики; он открывает новый взгляд на себя и обучается анализировать свое прошлое и настоящее с целью более эффективного поведения в будущем.  Приобретенные в ходе психотерапии навыки, особенно навыки самонаблюдения, позволяют пациенту продолжить движение в направлении психотерапевтических целей даже по окончании психотерапевтического курса. Интерпретации, достаточно глубоко проработанные в процессе психотерапии, продолжают прорабатываться по мере того, как пациент сталкивается с новыми ситуациями: интерпретации помогают ему понять и скорректировать свое поведение. Самоуважение, возросшее в ходе психотерапии, продолжает возрастать и после окончания психотерапии, если пациент ставит перед собой новые цели, которые можно реализовать благодаря достигнутому на психотерапевтических сеансах. Таким образом, психотерапия - это процесс, помогающий пациенту двигаться в направлении полноценной жизни даже после завершения отношений с психотерапевтом¹.  Завершение психотерапии нет нужды откладывать до того момента, когда психотерапевт почувствует уверенность в том, что пациент никогда больше не столкнется с трудностями, заставившими его обратиться за помощью. Несмотря на то что достижение значительных успехов на пути к более эффективной, полноценной жизни - одно из оснований для серьезного обдумывания возможности завершения психотерапии, вероятность возникновения новых или возвращения преж-них психологических проблем не является противопоказанием для прекращения лечения. Полное исключение возможности психологических проблем недостижимо, как и любой идеал, а завершение психотерапии не следует воспринимать как свидетельство того, что пациенту больше никогда не потребуется помощь. В будущем непредвиденные обстоятельства в жизни пациента могут вызвать у него затруднения, для разрешения которых потребуется повторное обращение к психотерапевту или еще один курс психотерапии. Такие периоды дополнительной психотерапевтической помощи поддерживают оптимальное функционирование пациента и не должны рассматриваться как свидетельство неудачи предшествующего курса.  Какие-либо четкие критерии своевременного окончания психотерапии, отсутствуют, точно так же как отсутствуют и клинически достоверные, эмпирически подтвержденные принципы прогнозирования продолжительности психотерапии для конкретного пациента. Исследовательские данные однозначно указывают на то, что чем дольше пациент участвует в психотерапии и чем больше сеансов он посещает, тем больше пользы он извлекает из лечения. Эта зависимость между продолжительностью психотерапии и ее исходом не является линейной. Большинство пациентов, которым помогает психотерапия, начинают делать успехи с самых ранних ее этапов и достигают значительного результата в первые шесть месяцев психотерапевтического курса, затем следует период более медленного и незначительного улучшения состояния. Тем не менее имеющиеся данные свидетельствуют о стойком улучшении после двух лет психотерапии и более. Кроме того, у пациентов, участвовавших в психотерапии более шести месяцев, улучшение в эмоциональном состоянии, в функционировании на работе и в социальных ситуациях, а также в межличностных отношениях более существенно, чем у пациентов, участвовавших в психотерапии менее шести месяцев (см. Lambert & Bergin, 1994; Orlinsky et al., 1994; Orlinsky & Howard, 1987; Seligman, 1995, 1996; Whiston & Sexton, 1993).  Как бы ни были ценны эти исследовательские данные, они говорят о психотерапии и пациентах в целом и никоим образом не свидетельствуют о том, что оптимальным в любых обстоятельствах является как можно более продолжительный психотерапевтический курс. В каждом конкретном случае психотерапевт должен учитывать некоторые факторы, определяющие необходимую длительность лечения. Кроме того, существуют определенные критерии минимума результата, при отсутствии которого задумываться о возможности завершения психотерапии нецелесообразно, несмотря на то что результат психотерапии должен оцениваться с позиции продвижения в направлении намеченных целей, а не их достижения.