Алгоритм описания системы дыхания в норме

Груднаяклатканормостенической формы, симметричная. Дыхательные движения ритмичные, обе полости грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, ЧДД - 18 в 1 минуту. Преобладает грудной тип дыхания. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии подвижность нижних краев легких по средним подмышечным линиям - 6-8 см.

При аускультации легких дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются

.

АЛГОРИТМ ОПИСАНИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ В НОРМЕ

Груднаяклатканормостенической формы, симметричная. Дыхательные движения ритмичные, обе полости грудной клет- ки равномерно участвуют в акте дыхания, ЧДД — 18 в 1 ми- нуту. Преобладает грудной тип дыхания. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лег- ких определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии подвижность нижних кра- ев легких по средним подмышечным лииням — 6—8 см.

При аускультации легких дыхание везикулярное. Побоч- ные дыхательные шумы не выслушиваются.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЦЕЛИ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ:

I. Учебные:

Вы должны использовать теоретические знания:

Уметь:

• подготовить «пациента» к продолжению объективного исследования на данном занятии — исследование сердечно сосудистой системы;

• провести осмотр прекордиальной области и поверх- ностных сосудов;

• провести пальпацию прекардиальной области и пери- ферических сосудов;

—33—

Методы исследования сердечно-сосудистой системы

ЦЕЛИ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ:

1. Учебные:

Вы должны использовать теоретические знания:

Уметь:

• подготовить «пациента» к продолжению объективного исследования на данном занятии — исследование сердечно сосудистой системы;

• провести осмотр прекордиальной области и поверхностных сосудов;

• провести пальпацию прекардиальной области и периферических сосудов;

• перкуторно определить границы сердца и ширину со­судистого пучка;

• провести аускультацию сердца и сосудов;

• оценить полученные результаты.

Продемонстрировать навыки по:

• определению свойств пульса;

• измерению АД;

• оценке полученных результатов.

II. Воспитательные и деонтологические: Вы должны:

• уметь решать деонтологические проблемы, возникшие во время обследования пациента;

• развивать логическое мышление, умение анализировать, делать выводы.

• ЭТАПЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К НИМ:

1. Подготовка^_^«пациента»/к дальней-шемуобъ-ективномуисследова- нию

Вы продолжаете объективное исследо- ''^Хва1те «пациента», начатое на предыдущих <ср.миидршш-пряктичег.ких занятиях, рабо- '"таете «малыми» группами по 2 человека, Каждый из Вас попеременно выступает то

в роли статиста, то в роли проводящего ис- следование.

Подготовьте рабочее место, выполните, по возможности, требования правил прове­дения осмотра, пальпации, перкуссии, аус-культации. Особое внимание обратите на

Ваши руки: они должны быть теплыми, ног ти коротко острижены.

При выполнении Вами последующих эта­пов работы используйте ту информацию, которую Вы получили во время демонстра­ции преподавателем на статисте методи­ки исследования сердечно-сосудистой сис­темы.

При затруднении обращайтесь к препо­давателю за советом и помощью. Вы толь­ко начинаете формирование навыков по ис­следованию сердечно-сосудистой системы и делать это нужно с самого начала профес­сионально.

Предложите «пациенту» раздеться до пояса и начинайте работать.

Осмотр, ,,^, прекардиальной об­ласти и по­верхност­ных сосудов

—■""тлроведите данный этап исследования в следующей последовательности: .

• левая половина передней поверхнос­ти грудной клетки;

• грудина и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины;

• яремная ямка;

• эпигастральная область;

Определите:

— Верхушечный толчок:

1. Попросите «пациентку» при необхо­димости приподнять правой рукой левую молочную железу и отвести ее вправо и вверх.

2. Для определения верхушечного толч­ка осмотрите область левой половины пе­редней поверхности грудной клетки спере­ди и сбоку и определите место расположе­ния верхушечного толчка.

Вы можете верхушечный толчок не оп­ределить, так как он прикрыт ребром.

При осмотре в патологии Вы можете оп­ределить:

• «сердечный» толчок;

• выбухание предсердной области;

• «сердечный горб»;

• местное выпячивание любой области передней поверхности грудной клетки с од­новременной пульсацией (аневризма аор­ты, аневризма сердца);

• в яремной ямке (над рукояткой гру­дины между внутренними краями киватель-ных мышц) можете определить загрудин-ную пульсацию при расширении дуги аор­ты;

• обратите внимание на эпигастраль-пую область с целью определения эпигаст-ральной пульсации.

Проведите осмотр поверхностных сосу­дов в следующей последовательности:

1) голова; 2) шея; 3) туловище; 4) ко­нечности.

При осмотре головы особое внимание обратите на височные области, где в пато­логии Вы можете увидеть резко выступаю­щие и извитые артерии.

Осмотрите область шеи и выясните сос­тояния:

• яремных вен;

• сонных артерий и если имеется «пляс­ка каротид», определите наличие симптомов Мюссе и капиллярного пульса.

Для определения капиллярного пульса:

— слегка нажмите на конец ногтя паль­ ца, чтобы посередине образовалось неболь­ шое белое пятно;

— посмотрите не изменяется ли оно: расширяется или сужается при каждом ,пульсовом ударе.

Выясните:

— нет ли расширения венозной сети по передней поверхности грудной клетки, пе­ редней и боковым поверхностям живота;

— состояние вен нижних конечностей. Если Вы обнаружите при исследовании

какие-то патологические проявления, поп­робуйте дать опенку им сами и обязатель­но обратитесь к преподавателю.

Пальпация __прекарди- ~у

альной об-,,.~-

ласти:

а) опреде­ление вер­хушечно­го толчка и его свойств

Алгоритм действия:

1. Если «пациентка» — женщина, то по­просите ее отвести правой рукой левую мо­лочную железу вверх и вправо.

2. Положите ладонь плашмя в попереч­ном направлении на прекардиальную об­ласть таким образом, чтобы основание ла­дони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположи­лись соответственно в IV, V, VIмежреберь-ях, концевые фаланги пальцев должны на­ходиться на левой средино-ключичной ли­нии.

3. Ощупывайте межреберья слегка на­давливая на них пальцами.

4. Если Вы не обнаружили верхушеч­ный толчок постепенно смещайте пальцы по межреберьямлатерально (кнаружи).

5.. В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца сомкнутые кон­чики указательного, среднего и безымянно­го пальцев расположите вдоль пульсирую­щего участка межреберья и определите свойства верхушечного толчка:

^- локализация:

<Щопределите путем подсчета ребер межреберье, в котором пальпируется верху­шечный толчок;

•Щизмерьте расстояние от наружного края пульсирующего участка до левой сре-динно-ключичной линии;

V- ширина:

■+} найдите наружный и внутренний края зоны пульсации и измерьте это расстояние;

4<^сила:

*Щопределите то давление, которое ока­зывает верхушка сердца на ваши пальцы;

-**■ высота:

»!■)■ определите величину амплитуды ко­лебания грудной стенки в области верхуш­ки сердца.

б) опреде­ление симптома «кошачье гомурльгканья»

Техника определения симптома в виде алгоритма действий:

1. Поочередно положите руку плашмя на все точки аускультации сердца.

-2. В каждой точке обращайте внимание: нет ли у Вас под рукой ощущения, которое возникает при поглаживании мурлыкающей кошки, если такое ощущение возникает, оп­ределите его месторасположение.

в) определе­ние загру-' диннойIпульса­ции

Техника определения:

1. Попросите пациента слегка опустить голову и приподнять плечи.

2. Ладонь правой руки положить про­дольно на грудину.

3. Заведите концевую фалангу среднего пальца в яремную ямку и определите нали­чие и характер загрудинной пульсации.

пальпа*ция пери-феричес-ких арте­рий:

• сонных артериМ'

• Техника проведения:

• / 1- Поместите поочередно сомкнутые 4 пальца (кроме большого) вдоль внутрен­него края кивательной мышцы на уровне верхнего края-щитовидного хряща или воз­ле угла нижней челюсти.

• 2. Определите пульсацию и ее характер.

• задних больше-берцовыхартерий

• Пальпируйте 4-мя сомкнутыми паль­цами попеременно справа и слева вдоль заднего края медиальной лодыжки.

• Определите пульсацию и сравните ее на обеих ногах.

артерии тыла стопы

Г Сомкнутые и согнутые пальцы поду­шечками поместить на тыльную поверх­ность стопы в проксимальной части Iмеж-плюсневого промежутка.

2. Определите пульсацию артерии поо­чередно на обеих стопах и сравните их.

Перкуторное определение границ сердца и ширины сосудистого пучка: а) правой границы

Алгоритм действия:

1 Поместите палец-плессиметр справа параллельно ключице по срединно-ключичной линии в Iмежреберье.

2. Ударами средней силы перкутируйте вниз по рёбрам и межреберьям до изменения звука (нижний край правого легкого,правый купол диафрагмы, верхняя граница печени).

3.Считая ребра, начиная с ключицы, оп­ределите расположение найденного тупого звука (в норме — VIребро).

4. Переместите палец-плессиметр по срединно-ключичной линии вверх на одно межреберье (в норме — IV), чтобы иметь, возможность идти от ясного звука_ктупому.."

5. Измените положение пальца-плесси­метра на параллельное грудине.

6. Перкутируйте тихой перкуссией, пе­ремещая палец на 0,5-ЛЙЗЯй по направле­нию к грудине до изменения звука, что со­ответствует правой границе относительной сердечной тупости.

7. Отметьте найденную границу дермо-графом по краю пальца-плессиметра, обра­щенного к ясному звуку.

8. Измерьте расстояние от правого края грудины до найденной границы, в норме 0,5—1 см вправо от правого края грудины.

б) левой границы

1 Пальпаторноопреде.тите место распо-границы ложение верхушечного толчка и отступите от него влево по соответствующему межре-берью, чтобы иметь возможность перкути­ровать от ясного звука к тупому. '

2. Палец-плессиметр расположите про­дольно вдоль передней подмышечной линии соответствующегомежреберья — в норме V. Палец расположите строго во фронталь­ной плоскости и плотно прижмите к груд­ной клетке всей ладонной поверхностью и ульнарным краем.

3. Наносите тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т. е. строго перпе-дикулярно тыльной поверхности пальца-плессиметра.

4. После каждой пары перкуторных уда­ров смещайте палец-плессиметр вправо к сердцу на 0,5—1 см, сохраняя при атом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости.

5. Переход ясного перкуторногозвука.к ¹;щюму_является левой границей сердца, от- * метьте ее дермографом со стороны пальца- плессиметра, обращенного к ясному звуку.

6. Пальцем-молоточком условно прове­дите левую срединно-ключичную линию до уровня найденной границы.

7. Определите расстояние от найденной границы до срединно-ключичной линии.

В норме левая граница расположена в V. межреберье на 1—2 см внутрь (вправо) от левой срединно-ключичной линии.

в) верхней границы

Палец-плессиметр расположите непо-/*' средственно под левой ключицей и парал­лельно ей так, чтобы средняя фаланга паль­ца находилась на левой окологрудинной линии.

2. Перкутируйте ударами средней силы вдоль этой линии по ребрам и межреберь-ям сверху вниз. Переход ясного легочного звука в притуплённый соответствует верх­ней границе сердца.

3. Отметьте границу дермографом на стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного звука.

4. Большим и указательным пальцами охватите ключицу и определяйте последо­вательно межреберья и ребра до уровня найденной границы.

В норме верхняя граница расположена на верхнем крае IIIребра.

г) ширины сосудис­того пуч­ка:

1. Поместите палец-плессиметр парал­лельно грудине во IIмежреберье по сре­динно-ключичной линии справа.

2. Используя тихие перкуторные удары, перемещайте палец на 0,5—1 см к грудине от правой срединно-ключичной линии до притупления.

3. Отметьте найденную справа границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному звуку.

4. Теперь поместите палец-плессиметр слева во IIмежреберье параллельно груди­не по срединно-ключичной линии.

5. Используя тихие перкуторные удары, перемещайте палец на 0,5—1 см к грудине от левой срединно-ключичной линии до при­тупления.

6. Отметьте найденную слева границу сосудистого пучка по краю пальца-плесси­метра, обращенного к ясному звуку.

7. Измерьте ширину сосудистого пучка. В норме она 5—6 см.

Оцените полученные Вами результаты исследования.

Аускульта-""ция сердца

Вы прослушали магнитофонную запись аускультации сердца в норме и патологии с комментариями преподавателя. Обязатель­но используйте эту информацию в своей работе и анализе полученных данных. Вы знаете точки аускультации и последова­тельность их выслушивания, проведите этот этап исследования, строго выполняя прави­ла.

При аускультации сердца определите:

• ритм сердечных тонов;

• громкость Iи IIтонов, а также их характер звучания (цельность, тембр).

Если Вы услышали какие-то изменения тонов, то оцените их самостоятельно и об­ратитесь за помощью к преподавателю.

При выслушивании в любой точке аус-

культации шума Вам необходимо решить:

а) систолический он или диастоличес- кий;

б) место его возникновения, т. е. место наилучшего выслушивания;

в) характер, силу, продолжительность;

г) проведение шума;

д) функциональный он или органичес­ кий.

При выслушивании Вами сердца в па­тологии может определяться шум трения перикарда, в этом случае проведите диф­ференциальную диагностику с шумом тре­ния плевры, попросив «пациента» задержать дыхание.

Оцените полученные результаты. /

Ис

1сследова-—*ние свойств пульса, из­мерение АД

Определите все свойства пульсару «па­циента», измерьте АД и оцените получен­ные результаты.

Подведение.—'итогов за­нятия

-"На 'дань

шомзанятии Вы начали отраба­тывать умения по методике исследования сердечно-сосудистой системы, на следую­щем занятии Вы продолжите отрабатывать навыки и будете оценены преподавателем. Если Вы не продемонстрируете их на долж­ном уровне, то предстоит дополнительная работа.

Вы должны будете не только продемон­стрировать индивидуально приобретенные навыки, но и проанализировать их, и сде­лать соответствующую запись учебной «ис­тории болезни».

Внимательно выслушайте замечания, ре­комендации преподавателя и учтите их в последующей работе.

Приложение № 1.

АЛГОРИТМ ОПИСАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

При осмотре — прекардиальная область без особенностей верхушечный толчок не определяется или определяется в Vмежреберье слева внутрь от срединно-ключичной линии, не-^едко выражен. (Если при осмотре определяются:

• ьаше-тоизменения свойств верхушечного толчка;

• «сердечный толчок»;

• «сердечный горб»;

• местное выпячивание в какой-то области грудной клет­ки;

• пульсация в яремной ямке;

— эпигастральная пульсация; то опишите их особенности:

С, Л)-^^60-1-0 расположения по отношению к стороне грудной клетки, поверхности, ребрам, межреберьям, ориентировочным линиям грудной клетки.

2. Степень выраженности.

3. Связь с систолой сердца.

4) -И- другие особенности, которые Вы считаете нужным от­ метить) .

Например:

1. При осмотре ирекардиальной области, определяется раз­литая выраженная пульсация в области IV, Vмежребий до срединно-ключичной линии — «сердечный толчок», видна так­же пульсация в эпигастральной области.

2. При осмотре прекардиальной области отмечается выра­женный разлитой верхушечный толчок, смещенный влево до срединно-ключичной линии и вниз в VIмежреберье.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ НЕ ИЗМЕНЕНЫ

При наличии изменений поверхностных сосудов отметить наличие и описать особенности:

1) «&имптомф червячка» с указанием области локализа­ции такого сосуда, например, в височных областях с обеих сторон и т. д.

2. Симптома «пляски каротид».

3) «Капиллярного пульса».

4. С имптома Мюссе.

5. Набухания вен шеи.

6. Расширения венозной сети.

7. Варикозного расширения вен и т. д.

Например:

1. Справа в височной области определяется пульсирующая извитая артерия — симптом «червячка», видна также нерез­ко выраженная венозная сеть на передней поверхности груд­ной клетки с обеих сторон, больше справа, распространяю­щаяся до IIIребер.

1. При осмотре определяются набухшие вены шеи.

ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК ОПРЕ­ ДЕЛЯЕТСЯ (РАСНеЯАт^т^еБЧ^Яг-""^^^ в V МЕЖРЕБЕРЬЕ СЛЕВА НА 1,5 см ВНУТРЬ ОТ СРЕДИН­ НО-КЛЮЧИЧНОИ ЛИНИИ, ШИРИНОЙ 1 см. УМЕРЕН­ НОЙ СИЛЫ, НЕВЫСОКИЙ.

Если Вы определили другие особенности верхушечного толчка, то опишите их.

Например:

1. При пальпации верхушечный толчок определяется в Vмежреберье слева по срединно-ключичнои линии, шириной 2,5 см, сильный, достаточно высокий.

2. При пальпации верхушечный толчок определяется в Vмежреберье на 0,5 см внутрь от срединно-ключичнои линии, шириной около 3 см, слабой силы, едва определяется (низ­кий).

При пальпации каких-то проявлений патологии, например, «сердечного толчка», местных выпячиваний грудной клетки и т. д. опишите их особенности.

Определите наличие:

• симптома «кошачьего мурлыканья»;

• загрудинной пульсации. ^,...

Состояние:

— сонных артерий;

— задних большеберцовых артерий;

.— артерий стопы.

И опишите найденные изменения: место расположения, степень выраженности, состояние стенок сосудов, снижение или отсутствие пульсации и т. д.

Например:

1. После описания верхушечного толчка:

— там же определяется симптом диастолическо,го дрожа­ния (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Загрудинная пульсация не определяется, снижена пульса­ция задней болыпеберцовой артерии и артерии стопы на ле­вой ноге, стопа холодная на ощупь.

2. Во П-ом межреберье справа около грудины определя­ется симптом систолического дрожания — симптом «кошачье­го мурлыканья».

Если этой патологии Вы не нашли, то продолжайте после „описания верхушечного толчка: состояние периферических ар­терий и вен при пальпации без изменений.

"* При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая — 1 см вправо от правого края грудины; ^

левая — в Vмежреберье слева 1,5 см"*внутрь от срединно- /

ключичной линии; ""^г~"" ™ "

верхняя — верхний край IIIребра;н^ 9^Х>ф<0 УЧ& ^М^4^ ширина сосудистого пучка 5 см.

Вы в описании укажите найденные Вами показатели. /

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные.

Опишите подробно найденные Вами изменения: наруше- „ ние ритма (предполагаемый вид, форма), изменение обоих тонов (приглушены, глухие), или одного из них (ослабление или усиление одного из них), наличие добавочных тонов, раз­двоение тонов, наличие экстракардиальных и йнтракардеталь­ных шумов, дайте им характеристику, укажите место выслу­шивания наибольшей силы шума.

Например:

1. Тоны сердца ритмичные, приглушены, больше в облас­ти верхушки.

2. Тоны сердца ритмичные, на верхушке усилен Iтон, там же выслушивается 3-членный ритм, пресистолический шум, на легочной артерии — акцент IIтона.

3. Тоны сердца аритмичные — мерцательная аритмия.

4. Тоны сердца ритмичные, на верхушке ослаблен Iтон, нерезко выраженный систолический шум, акцент IIтона на аорте.

Пульс одинаков на обеих руках, хорошего наполнения, не напряжен, ритмичен, с частотой 68 ударов в Т минуту.

Опишите найденные Вами изменения, при наличии мер­цательной аритмии, определите дефицит пульса..

Например:

1. Пульс одинаков на обеих руках, хорошего наполнения, напряжен, ритмичен, с частотой 86 ударов в 1 минуту.

2. Пульс аритмичен — мерцательная аритмия, не напря­жен, 92 удара в 1 минуту, дефицит пульса — 18.

3. Пульс одинаков на обеихгууках, слабого наполнения — нитевидный, ритмичен, 1 ПгУдаров в 1 минуту.

ч/ АД — 120/80 ммйрт. ст.

Укажите найденные Вами показатели АД.

А теперь обратите внимание на описание результатов ис­следования сердечно-сосудистой системы в норме:

При осмотре — прекардиальная область без.особенностей, верхушечный толчок определяется в Vмежреберье слева внутрь от срединно-ключичнои линии, нерезко выражен. По­верхностные сосуды не изменены.

При пальпации верхушечный толчок локализуется в Vмежреберье слева на 1,5 см внутрь от срединно-ключичноилинии, шириной 1 см, умеренной силы, невысокий. Состояние периферических артерий и вен при пальпации без изменений

При перкуссии границы относительной сердечной тупос­ ти: правая — 1 см вправо от правого края грудины, левая,— в Vмежреберье слева 1,5 см внутрь от срединно-ключичнои линии, верхняя — верхний край IIIребрауширинасосудис­ того пучка — 5 см. ^ и*>& *е***>*ь*-ь-%^

При аускультаиии сердца тоны ритмичные, ясные.

Пульс одинаков па обедх-руках, хорошего наполнения, не напряжен, ритмичен, с частотой 68 ударов в 1 минуту.

АД — 120/80 ммфрт. ст.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Цели практической работы:

I. Учебные: Вы должны, используя теоретические знания:

Уметь:

— подготовить «пациента» к продолжению объективного исследования органов брюшной полости;

• провес"™ ^0С,'Ютр живота;

• повер.^^ност11ую ориентировочную пальпацию живота;

• глубо:^кУ^ю Методическую пальпацию по методу Образ­цова- Стра)^^еск0 Отделов толстого кишечника.

• опред^^лить нижний край печени, размеры печени по Курлову, жс^2ЛЧНО~чузырные симптомы Ортнера, Мюсси и Ке-ра;

• провес-™ ^пальпацию селезенки по Сали;

• прове'^стипг1льпацию почек, перкуссию мочевого пузы­ря, определ]^дтьси\штомПастернацкого;

• оцени^тьпсЧученные результаты и оформить соответст­вующий раз^делстуденческой истории болезни.

II. ВосшЛ'^атеЛ1>ные и деонтологические:

Вы долж^ны:

• уметь' Р^ешг1ть деонтологические проблемы, возникшие во время об^следог5ания пациента;

• разви^^атьлогическое мышление, умение анализировать, делать выво^ды-

• ЭТАПЫ РАБОТЫ И МЕ^°Д^И*ЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К НИМ:

• кпродолжениюй¹ективног'⁰ исследо#^а" ния.

• Вы продолжаете работу по объективно­му исследованию пациента.

• Работу проводите «малыми группами», выступая то в роли пациента, то проводя­щего исследование фельдшера.

• Подготовьте рабочее место, соблюдая правила проведения осмотра и пальпации,

• Используйте в вашей работе информа­ цию, которую вы получили при демонстра­ ции преподавателем методики обследова­ ния органов брюшной полости. Для форми­ рования профессионально грамотных уме­ ний по методике обследования органов брюшной полости, будьте внимательны, пос­ ледовательны в работе и при затруднении обращайтесь к преподавателю за помощью. Предложите «пациенту» раздеться до пояса и обнажить живот таким образом, чтобы для обследования были доступны ^ все его отделы.

1$. Осмотр живота

1. Осмотрите живот в вертикальном по-

ложении пациента, используя прямое и бо-

ковое освещение.

Обратите внимание на:

— форму и размеры живота;

— симметричность обеих половин;

— состояние пупка;

— состояние подкожной венозной сети.

2. Предложите пациенту лечь на кушет­ку на спину, слегка согнуть ноги в коленях, несколько разведя; руки вытянуть вдоль туловища или сложить их на груди.

3. Сядьте справа от пациента на стул, сиденье которого расположено на высоте постели и на уровне таза исследуемого, ли- ' цом к «пациенту».

4. Продолжайте осмотр живота в поло­жении лежа, вновь обращая внимание на;

• форму живота и его размеры;

• симметричность обеих половин;

— состояние пупка;

• послеоперационные рубцы;

• состояние подкожной венозной сети;

• грыжевые выпячивания;

• видимую перистальтику;

• участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

• Поверхно­стная ори­ентировоч­ная пальпа­ция живота

• а) Пальпа­ция пе­редней брюшной стенки.

1. Положите вашу правую руку на ко­роткое время на живот «пациента», дав ему возможность привыкнуть к вашей руке.

2. Проверьте умение «пациента» дышать через рот глубоко и ровно, используя диа-фрагмальный тип дыхания: на вдохе ваша рука должна подниматься, а на выдохе опускаться.

3. Спросите у «пациента» нет ли боли в животе, уточните ее локализацию. При от­сутствии боли пальпацию начните с левой подвздошной области.

4. Правую ладонь с сомкнутыми и вы­прямленными пальцами расположите в ле: вой, подвздошной области пальцы долТкныТТыть направлены вверх.

^ Слегка согните четыре пальца кисти (большой палец в пальпации не участвует) и осторожно плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, производите скользя­щие и поглаживающие движения пальцами сверху вниз, слегка надавливая и ощупы­вая мякотью концевых фаланг. Обращайте внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности; степень сопротив­ления брюшной стенки ощупыванию.

% При проведении пальпации обращай­те внимание на выражение лица «пациен­та»—

руку вправую под-и проводите аИЗЛОУПТ

ощупывать симметрич-

^. Переместите зздошную область нуюпалТьТТацшо*.

$ Продолжайте ные области живота;

РЬ0

• боковые; А&л? / ^и^

• подбедренные, ^<ща затем непарные:

• эпигастральная;

• пупочная;

• надлобковая.

Болезненные участки живота пальпиру­ются в последнюю очередь.

б) Перкус-сия по Менделю:

С целью выявления локальной болезнен- _|/ности используйте прием Менделя: — согните средний палец правой руки;

— наносите легкие поколачивания по симметричным участкам брюшной стенки;

— выявите зону наибольшей болезнен­ ности.

в) Пальпа-ция белойлинии живота:

1. Попросите «пациента» приподнять го-лову, вдохнуть и натужиться.

2. Поставьте кончики сомкнутых и слег-

ка согнутых пальцев правой руки вдоль средней линии живота под мечевидный от­росток грудины.

3. Ощупайте белую линию живота от мечевидного отростка до лобка.

г) Опреде­ление состояния пупочно­го кольца:

1. Согнутый мизинец введите в пупоч­ное кольцо и определите его состояние.

2. При наличии расширения (пупочное кольцо пропускает кончик одного или двух пальцев) повторите исследование стоя; по­просив пациента натужиться.

3. I^ Глубокая V"" методичес­кая сколь­зящая паль­пация по методу 06-разцова-Стражеско. \/ а) Пальпа­ция отде­лов тол­стого ки­шечника:

Пальпируйте отделы толстого кишечни­ка (при отсутствии болезненности):

— сигмовидная; кишкам

• слепа^ кишкам

• восходящая ободочная кишка;

• нисходящая ободочная кишка;

• поперечно-ободочная кишка.

сигмовиднаякиш-левой

Первый способ:

1 Расположите правую руку в

подвздошной области перпендикулярно хо-

ду кишки так, чтобы основание ладони ле­жало на пупке, а пальцы направлены в сто­рону кишки.

2. Кончики пальцев сомкните, пальцы при этом слегка согните.

3. Выпрямляя пальцы образуйте склад­ку кожи кнаружи от кишки.

4. Погрузите пальцы на выдохе в брюш­ную полость и нащупайте кишку.

5. Во время вдоха проскользите пальца­ми по поверхности сигмовидной кишки, в направлении снаружи и снизу — тип/три и вверх, определяя ее свойства,

Второй способ:

1. Заведите правую руку с левой сторо­ны тела, располагая ее так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой под­вздошной кости, а кончики пальцев находи­лись в проекции сигмовидной кишки.

2. Кожную складку образуйте по нап­равлению к пупку. 3, 4 этапы как при пер­вом способе. Проведите пальпацию изнут­ри и сверху — кнаружи и вниз.

3. слепая кишк

4. 1. Расположите правую руку в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой под­ вздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка.

5. 2. Кожную складку сдвигают по направ­ лению к пупку, 3, 4 этапы как при пальпа­ ции сигмовидной кишки. Пальпируйте в на- правлении изнутри и сверху — снаружи

восходящая обо-дочная_кишк

Пальпация проводится бимануально, 1. Левую ладонь подложите под правую

поясничную область ниже 12 ребра так, что-

бы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длин­ных мышц спины.

2. Правую руку располагайте в правой боковой области живота так, чтобы пальцы располагались параллельно длиннику киш­ки.

3. Образуйте кожную складку по нап­равлению к пупку.

4. Погрузите пальцы и скользите по по­верхности кишки, одновременно пальцами левой руки приближайте заднюю брюш­ную стенку к пальпирующей правой руке. Пальпируйте в направлении изнутри кна­ружи. > -

5. нисходя­щая обо-^ дочная кишка:

6. ^-"Г^Геренесите левую руку на симмет­ричную область слева. г*^\ДН^ф

7. Последующие этапы аналогичны паль­пации предыдущего отдела кишки. Правой рукой пальпируйте по направлению снару­жи — кнутри.

попереч­ная ободочная | кишка:

"Пальпация билатеральная.

1. Обе ладони положите продольно с обеих сторон от средней линии живота так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка.

2. Кожную складку образуйте в сторону эпигастральной области.

3. Пальпируйте сверху вниз.

4. Если кишка не пальпируется, то пов­торите пальпацию, сместив исходное поло­жение пальцев несколько выше, а при не­обходимости ниже пупка.

5. Обследова-*"*" ние печени:, а) пальпа­ция ниж­него края печени;

6. 1. Перед пальпацией определите лока­лизацию нижнего края печени перкуторно, для этого:

7. — палец-плессиметр установите в пра­вой половине живота на уровне гребня под­вздошной кости по срединно-ключичной ли­нии параллельно искомой границе;

8. —■ наносите тихие перкуторные удары, переставляя палец снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой;

— по нижнему краю пальца отметьте нижнюю границу печени.

2. Положите ладонь правой руки про­дольно справа от прямой мышцы живота, расположив слегка согнутые пальцы па уровне найденной перкуторнонижьей гра­ницы печени.

3. Левой ладонью охватите нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал на реберной дуге спереди, а остальные располагались сзади.

4. Попросите пациента вдохнуть живо­том и пальцами правой руки сместите кожу брюшной стенки на 3—4 см вниз. Попро­сите пациента выдохнуть и одновременно погружайте пальцы правой кисти вглубь живота и фиксируйте их до конца следую-щеговдоха.

б) опреде­ление раз­меров пе­чени по Курлову;

""^Размеры печени по Курлову определяй­те перкуторнопо:

• правой срединнойиключичной линии;

• передней срединной "линии;

• левой реберной дуге.

Определение первого размера:

1. Поместите палец-плессиметр во вто­ром межреберье по правой срединно-клю­чичной линии и проводите тихую перкус­сию до появления тупого перкуторного зву­ка. Найденную (верхнюю) границу отметь­те по краю пальца, обращенного к ясному перкуторному звуку.

2. Поставьте палец-плессиметр на жи­вот на уровне гребешковой линии по правой срединно-ключичной линии и перкутируй­те тишайшей перкуссией снизу вверх до по­явления тупого звука. Отметьте найденную (нижнюю) границу по краю пальца, обра­щенного к ясному звуку.

Измерьте расстояние между найден­ными границами в см, в норме /б"н)равен 9—11 см.

Определение второго размера:

1. Определите условно верхнюю грани­цу печени по передней срединной линии. Этой границей является точка пересечения перпендикуляра, проведенного из точки верхней границы печени первого размера на срединную линию, отметьте ее.

2. Поместите палец-плессиметр на уров­не пупка по средней линии живота, парал­лельно искомой границе. Перкутируйте по направлению к мечевидному отростку до появления тупого звука. Отметьте границу.

3. Измерьте расстояние между найден­ными границами в см, в нормеГб'н равен 7— 9 см. '—"""

*"*"0"пределение третьего размера:

1. Поставьте палец-плессиметр на левую реберную дугу в перпендикулярном ей на­правлении на уровне левой срединно-клю-чичной линии.

2. Перкутируйте по реберной дуге в на­правлении мечевидного отростка до появ­ления тупого звука. Отметьте найденную

границу.

3. Измерьте расстояние между найден­ ной границей и условной верхней границей по срединной линии в см, в норме этот раз­ мер равен 6—8 См.

3апись"*размё7Ъв печени по Курлову производится в истории болезни следую­ щим образом 11—9—8 см. ) определе-ниежелч-но-пузыр-ных сим-птомовМюсси).

Определене симптома Ортнера: Ульнарным краем правой кисти произ-

ведите поколачивания поочередно по обе- _имребсрньшдугам в средней их части, на- чиная с левой" "йтороны.

Симптом считается положительным при

наличии болезненности справа, Определение симптома Кера:

1. Определите точки проекции желчного

пузыря на переднюю брюшную стенку. Эта

точка находится на пересечении правой ре­берной дуги с наружным краем правой пря­мой мышцы живота.

2. Средний и указательный пальцы пра­вой руки поместите в найденной точке.

3. Во время вдоха проведите проникаю­щую пальпацию в данной области.

При наличии болезненности на вдохе симптом считается положительным.

Симптом Мю^сд-Хе^ртЖпТК"™ (Фре-никус-симптом)' Указательные пальцы по­местите соответственно над ключицами меж­ду ножками кивательных мышц, одновре­менно с одинаковой силой надавите кончи­ками пальцев в соответствующих точках.

При наличии болезненности сгцдоа или в области правого подреберья симптом счи­тается положительным.

Пальпация селезенки по Сали

1. Попросите «пациента» лечь на правый бок, правую ногу вытянуть, левую согнуть в коленном и тазобедренном суставах, нес­колько наклонить голову к грудной клетке, обе ладони сложенные вместе положить под правую щеку.

2. Проводите бимануальную пальпацию. Ладонь левой руки положите на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги между 7 и 10 ребрами, нес­колько сдавливая ее.

3. Ладонь правой руки расположите так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согну­тых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу меж­ду нижним краем Ю и свободным краем 11 ребер, основание ладони должно быть на­правлено к лобку.

4. Сместите кожу брюшной стенки на 3—4 см в направлении основания ладони.

5. На выдохе погрузите пальцы правой руки вглубь живота и фиксируйте в таком

6. положении руки до конца последующего вдоха. Пациент глубоко вдыхает, а вы ле­вой ладонью надавливаете на левую ребер­ную дугу, пальцы правой руки удерживай­те неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление движениям брюшной стенки. Этот прием повторите несколько раз. В нор­ме селезенка не пальпируется. Если она увеличена ,то во время вдоха ее нижний по­люс опустится в «карман» между пальцами и реберной дугой, а на выдохе она будет скользить по вашим пальцам.

7. Иееледова-*** ние ночек и мочевого пузыря: а) пальпа­ция почек;

Пальпация почек

1. Попросите «пациента» лечь па спину.

2. Ладонь левой руки подложите под правую половину поясницы чуть ниже 12 ребра так, чтобы концы пальцев распола­гались вблизи от позвоночника.

8. Правую руку расположите па животе чуть ниже правой реберной дуги и перпен­дикулярно к ней, несколько кнаружи от правой прямой мышцы живота.

4. На выдохе постепенно погружайте пальцы правой руки по направлению к зад­ней стенке брюшной полости, приближая руки друг к другу.

Пальпация левой почки:

1. Левую руку продвиньте дальше, за позвоночник — под левую половину пояс­ничной области.

2. Правую руку расположите на симмет­ричной области слева.

3. Проведите пальпацию левой почки аналогично 'пальпации правой почки.

В норме-почки не пальпируются. Пальпация почек стоя проводится ана­логично?

б) опреде-лениесимптомаПастернацкого

Исследование стоя или сидя:

1Встаньте позади пациента,

о гг *

- 2. Положите ладонь левой руки на об-

Л. Ульнарным краем правой ладони на­несите короткие отрывистые и несильные удары по тыльной поверхности левой кисти.

Аналогично проведите исследование сле­ва. При наличии болезненности симптом Пастернацкого считается положительным. Он может быть положительным справа, сле­ва или с обеих сторон.

в) пальпа­ция моче­вого пу­зыря;

Исследование проводите в положении «пациента» лежа на спине:

!. Правую ладонь поместите в надлобко­вой области, пальцы направлены в сторо­ну пупка.

2. Образуйте кожную складку в направ- ». лении к пупку.

3. На выдохе погружайте пальцы в брюшную полость и производите ощупыва­ ние.

В норме мочевой пузырь не пальпиру­ется.

г) перкус-сия мочевого пузыря

1. Поместите палец-плессиметр на уров-

не пупка по срединной линии: Перкутируй- _ те тихими ударами в направлении лобка до Vтупого звука (если мочевой пузырь пере­полнен) .

^(а/Подведение ,-итогов занятия

На данном занятии вы начали отраба­тывать умения по методике исследования органов брюшной полости.

На следующем занятии вы продолжите эту работу, проанализируйте результаты и сделайте запись соответствующего раздела учебной «истории болезни». Пример описа­ния результатов исследования органов брюшной полости см. приложение № 1.

Приложение № 1.

При осмотре живот правильной формы, равномерно участ­вует в акте дыхания.

При осмотре вы можете выявить различные изменения этих показателей, например:

1. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. Симметричен, равномерно участвует в акте дыха­ния. В правом подреберье параллельно реберной дуге опреде­ляется послеоперационный рубец около 20 см.

2. Живот увеличен в размерах, асимметричен, за счет вы­бухания передней брюшной стенки в правом подреберье. По боковым поверхностям выражена венозная сеть. Пупок втя­нут.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболез­ненный.

Патологические изменения могут быть различными, нап­ример:

1. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезнен­ный в эпигастральной области, там же отмечается некоторое . защитное напряжение мышц. ~~ -⁴

2. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболез­ненный, определяется расхождение прямых мышц в верхней половине живота, над пупком длиной около 5 см.

При глубокой пальпации отделов толстого кишечника па­тологии не выявлено.

При наличии патологии любого отдела толстого кишечни­ка подробно опишите найденные изменения, например:

1. Сигмовидная кишка пальпируется в виде тяжа, разме­ром 1,5 см, с гладкой поверхностью, плотная, умеренно бо­лезненная, не урчит, легко смещается на 4 см.

2. Слепая кишка пальпируется в виде расширенного ци­линдра размером 6 см, гладкая, эластичная, умеренно болез­ненная, выраженное урчание при пальпации.

Печень не выступает из-под края реберной дуги и не паль­пируется. Размеры по Курлову: 11—9—8 см.

В патологии ситуации могут быть различными; размеры печени могут быть увеличены или уменьшены, например: 1. Печень нижним краем выступает на 4 см из-под края

реберной дуги по срединно-ключичной линии. Край заост­ренный, неровный, поверхность печени бугристая, безболез­ненная. Размеры по Курлову: 15—11—10 см.

2. Печень нижним краем выступает на 2 см из-под ребер­ной дуги, край ровный, закругленный, поверхность гладкая, эластичная, болезненная при пальпации. Размеры по Курло­ву: 13—11 — 10 см.

Желчно-пузырные симптомы отрицательные.

В патологии могут быть положительны несколько симпто-'"У мов или один из.'нх/Ъапример:

1. Положительные симптомы К.ера и Мюсси.

2. Положительный симптом Ортнера, симптомы Кера и Мюсси отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

В патологии она может быть увеличена, например: Селезенка выступает из-под края левой реберной дуги на 2 см, с ровным гладким краем, безболезненная.

Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастер-нацкого отрицательный.

В патологии симптом Пастернацкого может быть положи­тельным с обеих сторон или с одной стороны.

Приложение Я? 2

К теме «Субъективный метод исследования. Расспрос пациента».

Горелова Мария Петровна, 62 года (15.04.1938 г. рожде­ния), пенсионерка.

Домашний адрес: г. Омск-20, ул. Калинина, д. 12, кв. 35, телефон: 40-19-31.

Дочь, Колмагорова Ирина Васильевна, г. Омск, ул. Пути­лова, д. 5а, кв. 7, домашний телефон: 15-51-16.

Дата поступления в стационар 20.05.2000 г.

Основные жалобы: головная боль, тошнота, неоднократная рвота, головокружение, мелькание «му­шек» перед глазами.

Головная боль в затылочной части давящего характера, не проходящая после приема адельфана и анальгина.

На высоте головной боли присоединилась тошнота и не­однократная рвота, не приносящая облегчения.

Общие жалобы: слабость, недомогание.

Жалобы по системам:

Система дыхания: жалоб не предъявляет. Система пищеварения: постоянное чувство тяжести в правом

подреберье, иногда усиливается после приема пищи или физической нагрузки, нередко ощущение горечи во рту. Мочевыделительная система: периодически отмечает частое

мочеиспускание с отделением мутной мочи, непостоянные бо­ли в правой поясничной облас­ти. Эндокринная система: жажда, сухость во рту, сухость кожи. Нервная система: отмечает нарушение сна, засыпает с тру­дом, раздражительна, обидчива, снижение памяти на ближайшие события, умеренное снижение слуха. Крстно-еуетавная система: боли в коленных суставах, усили­ваются после нагрузки.

Апатпех15 тогЫ: (Анамнез болезни)

Считает себя больной около 12 лет, когда впервые стали появляться головные боли, головокружение, шум в ушах, ко­торые беспокоили после нервного перенапряжения. Беспокои­ла бессонница. За медицинской помощью не обращалась. При­нимала таблетки от головной боли (анальгин), настойку вале­рианы, отмечала некоторые улучшения. При прохождении проф. осмотра было выявлено впервые повышение АД, около 160/100 мм.от. ст. Амбулаторно обследовалась: были найде­ны изменения на глазном дне, сделана ЭКГ (результаты не помнит), поставлен диагноз: гипертоническая болезнь IIста­дии. Была взята на диспансерный учет. В дальнейшем из­меряла АД при ухудшении самочувствия и самостоятельно принимала лекарства (адельфан, клофелин). Регулярно ан-тигипертензивные препараты не принимала, несмотря на нас­тойчивые рекомендации врача. Ограничивала прием соли и жидкости. Принимала на ночь валериану или пустырник. От­мечала улучшение сна. В течение трех последующих лёт чув­ствовала себя относительно удовлетворительно, АД чаще все­го было в пределах 140/85 —- 160/90 мм.рт. ст. В 1993 г. после неприятностей в семье стала отмечать ухудшение са­мочувствия: усилились головные боли, особенно к вечеру, от­мечала головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» пе­ред глазами, появились боли в области сердца, приступооб­разные, сжимающего характера, продолжительностью 2—3 минуты, с иррадиацией в левое плечо, проходящие в покое, самостоятельно принимала корвалол, стойкого улучшения не было. Обратилась в поликлинику к врачу, обследовалась, на ЭКГ были найдены какие-то изменения, было рекомендовано постоянно принимать гипотензивные препараты (клофелин, гипотиазид, адельфан). Проводила курсы лечения нитросор-битом, коринфаром, панангином, при приступах болей в серд­це принимала нитроглицерин. Нес-мотря на проводимое лече­ние, стойкой нормализации АД не отмечалось, цифры АД по­вышались до 180/100 мм.рт. ст., состояние при этом было от­носительно удовлетворительным.

Последнее ухудшение самочувствия отмечает в течение последних суток, когда после стрессовой ситуации резко уси­лилась головная боль в затылочной области, появилась тош­нота, неоднократная рвота, не приносящая облегчения, мель­кание «мушек» перед глазами. Приняла таблетку клофелина под язык, коринфар 1 таблетку внутрь, улучшения не было.

Была вызвана бригада скорой помощи, доставлена в при­емное отделение МСЧ № 4.

Апатпе&ЬуНа!: (Анамнез жизни)

Родилась в городе Омске. В семье было двое детей, была вторым ребенком. Родителям было около 30 лет. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пош­ла с 7 лет, училась хорошо, занималась спортом. Окончила 8

классов.

В детском возрасте болела ветрянкой, паротитом, корью. Условия жизни и питания в детстве были хорошие. Месячные начались в 13 лет, регулярные, необильные, менопауза с 50 лет. Беременностей 5, абортов 3, двое взрослых здоровых де­тей. В настоящее время проживает с мужем в благоустроен­ной квартире. Питание удовлетворительное, ограничивает уг­леводы, соль, жидкость но рекомендации врача.

После школы училась в Авиационном техникуме, после окончания которого работала техником в конструкторском бюро на заводе Транспортного машиностроения, где прорабо­тала 35 лет до пенсии, сейчас не работает.

В течение 20 лет страдает хроническим холециститом, при обострении принимает желчегонные средства.

Три года назад диагностирован пиелонефрит, периодичес­ки принимает настои мочегонных трав.

Пять лет назад поставлен диагноз: сахарный диабет, ин-сулинозависимый. Состоит на учете у эндокринолога, прини­мает сахароснижающие препараты. Травм, операций не было.

Гипертонической болезнью страдали мать и родная сест­ра.

Туберкулезом, венерическими заболеваниями, гепатитом не болела. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Нарко­тической зависимости нет.

Аллерголо! ический анамнез: Аллергия не отмечает. Переливаний крови не было.

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Субъективный метод исследования. Расспрос пациента

2. Объективные методы исследования. Общий осмотр .

3. Методы исследования системы дыхания

4. Методы исследования сердечно-сосудистой системы .

5. Методы исследования органов брюшной полости