Тема: Дыхательные нарушения у новорожденных, инфекции нижних дыхательных путей у детей.

Задача 4. (болезни нижних д.п) Мальчик М., 5,5 мес. заболел ОРЗ после контакта со старшей сестрой 4 лет, посещающей детский сад. Заболевание развилось постепенно с затруднения носового дыхания, легкого подкашливания. Температура тела 37,2 С. На 3-й день болезни мама обратила внимание на появление частого дыхания, возникли трудности при кормлении. При амбулаторном осмотре – состояние средней тяжести, самочувствие страдает мало, при осмотре веселый. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз при физической нагрузке. Частота дыхания – 56 в мин., ЧСС – 148 в мин. Носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемого при осмотре нет . Грудная клетка вздута, отмечается экспираторная одышка с втяжением межреберий, усиливающаяся при физической нагрузке. При аускультации в легких выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые, сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень до +3 см ниже края реберной дуги. Из анамнеза – ребенок от второй физиологически протекавшей беременности, вторых срочных родов. Находится на смешанном вскармливании. Семейный и личный анамнез по атопическим заболеваниям не отягощен. На рентгенограмме органов грудной клетки – очаговых инфильтративных теней нет, легочные поля повышенной прозрачности, ребра расположены горизонтально, диафрагма уплощена. SatО2 – 96% Вопросы: 1. Какое заболевание наиболее вероятно у больного? 2. Какой вирус наиболее часто вызывает данное заболевание? 3. Какой механизм является основным в развитии бронхиальной обструкции при данном заболевании? 4. Какие анатомо-физиологические особенности органов дыхания предрасполагают к более частому развитию заболевания у маленьких детей ? 5. С чем может быть связано увеличение печени при пальпации у ребенка? 6. Оцените результаты дополнительных методов обследования 7. Оцените тяжесть течения болезни. Нуждается ли ребенок в госпитализации? 8. Какое лечение следует назначить больному

Ответы к задаче 4. (болезни нижних д.п) 1. Острый бронхиолит 2. РСВ 3. Закупорка мелких бронхов (бронхиол) экссудатом 4. Малое количество гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева, гиперплазия слизистых желез бронхов, малый радиус проводящих дыхательных путей 5. Смещение печени вздутыми легкими. Для подтверждения можно определить перкуторные размеры. 6. Данных за пневмонию, дыхательную недостаточность нет 7. Ребенок не нуждается в госпитализации, так как имеет легкое течение заболевания 8. Сосудосуживающие капли в нос, пробная ингаляция сальбутамола. Важно поить ребенка.

Тема: Дыхательные нарушения у новорожденных, инфекции нижних дыхательных путей у детей.

Задача №5. Мальчик в возрасте 2,5 месяцев госпитализирован в связи с течением ОРВИ. Из анамнеза известно, что мальчик от женщины с отягощенным гинекологическим (сальпингоофорит, эрозия шейки матки), соматическим (гастрит, язвенная болезнь 12-п кишки) анамнезом, от 3-й беременности (1-я - медаборт, 2-я – срочные роды), протекавшей с ОРВИ в I триместре (получала симптоматическую терапию), токсикозом, угрозой прерывания во II триместре. От 2-х преждевременных самостоятельных родов на 32 неделе, масса тела при рождении – 1600 г, длина – 38 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Состояние при рождении тяжелое за счет дыхательной недостаточности, синдрома угнетения. С рождения в течение 5 суток находился на ИВЛ. В возрасте 28 суток жизни от кислорода был независим. Был выписан домой в возрасте 1,5 месяцев в удовлетворительном состоянии с весом 2030 г. Заболел за 1 день до поступления, отмечались ухудшение аппетита, появление одышки сухого кашля со рвотой. Дома контактировал с больным ОРВИ семилетним братом. При поступлении состояние тяжелое. Т 37,5С. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, периоральный цианоз. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое. Частый малопродуктивный кашель. Втяжение межреберных промежутков при дыхании, ЧДД до 76 в минуту. В легких перкуторно – коробочный звук. Аускультативно в легких – жесткое дыхание, выдох удлинен, проводится равномерно, с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. ЧСС 150 в минуту. Живот мягкий, печень +4,5см из-под края реберной дуги. Мочится по уретральному катетеру. На рентгенограмме органов грудной клетки– вздутие легочной ткани, очагово-инфильтративные изменения не определяются, сегментарный ателектаз S2 cправа, легочный рисунок не усилен, тень сердца не расширена, видна тень небольшой вилочковой железы. Экспресс-тест на РСВ – положительный. Клинический анализ крови: Hb – 141 г/л, эр. – 5,13´1012/л, лейк. - 11,62´109/л, п/я нейтр. - 2%, с/я нейтр. - 35%, лимф. - 51%, мон. - 12%, СОЭ - 2 мм/ч. Sat O2 – 87%

1. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Оцените тяжесть заболевания 3. Какие факторы риска тяжелого течения данной инфекции Вам известны? 4. Какие признаки дыхательной недостаточности выявляются у ребенка? Какое обследование определяет степень дыхательной недостаточности? 5. Оцените результат общего анализа крови 6. Нуждается ли ребенок в назначении кислородотерапии и почему? 7. Какая терапия может быть назначена ребенку? Какие средства имеют доказанную эффективность при данном заболевании? 8. Как проводится профилактика РСВ-инфекции у детей групп риска тяжелого течения?

Ответ задача №5 (болезни нижних д.п) 1. РС-вирусная инфекция. Острый бронхиолит. 2. Шкала тяжести течения бронхиолита – возраст 2,5 мес (2 балла) + срок гестации 32 недели (2 балла) + токсикоз (2 балла), ЧД более 70 (2 балла), сатурация менее 95% (2 балла), ателектаз (1 балл) – 9 баллов ( более 3б – госпитализация). 3. Недоношенные дети, дети с ВПС, БЛД, муковисцидозом, иммунодефицитом, синдромом Дауна. 4. Периоральный цианоз в покое, тахипонэ, одышка экспираторного характера, тахикардия. Пульсоксиметрия – снижение сатурации ниже 95%, исследование газов крови. 5. Данных за бактериальную инфекцию нет (лейкоцитоз менее 15, нейтрофильный индекс - 0,057 (при норме до 0,2), СОЭ в норме. 6. Нуждается, так как имеется снижение сатурации ниже 90% 7. Оксигенотерапия, приподнятый головной конец кровати, инфузионная терапия, гормональные препараты (пульмикорт, дексаметазон), бронхолитики (беродуал/сальбутамол). 8. Паливизумаб.

Тема: Дыхательные нарушения у новорожденных, инфекции нижних дыхательных путей у детей.

Задача №6

Девочка, М., 3г. 10 мес., осмотрена педиатром на 3-й день болезни, в течение которых мама отмечала вялость ребенка, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, насморк, нечастый кашель. Участковым педиатром была диагностирована ОРВИ, назначено симптоматическое лечение с положительным эффектом. Однако на 5-й день от начала болезни у ребенка вновь повысилась температура тела до 38,6^оС, усилился кашель. Мать вновь вызвала врача.

При повторном осмотре – самочувствие нарушено, капризная. Кожные покровы бледные, чистые. Зев гиперемирован. Кашель влажный малопродуктивный. ЧД 48/минуту. Одышки нет. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено в межлопаточной области справа, там же выслушиваются влажные мелко-пузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 100 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0см. Селезенка не пальпируется. Физиологически отправления в норме. Девочка была госпитализирована.

Общий анализ крови: гемоглобин - 124 г/л, эритроциты 4,2х10¹²/л, ЦП 0,89, тромбоциты 223 х10⁹/л, лейкоциты – 15,3 х10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 62%, лимфоциты – 34%, моноциты -1%, СОЭ – 16 мм/ч.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: снижение пневматизации за счет воспалительной инфильтрации в проекции верхней доли правого легкого с четкими вогнутыми контурами. Легочный рисунок обогащен, деформирован справа. Корень правого легкого не струтурен, расширен. Срединная тень сердца не смещена. Синусы свободны.