Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 1.
Ребенок 3 суток жизни родился от матери 29 лет, соматически здоровой, от 2 беременности (1 закончилась медицинским абортом), протекавшей с гестозом в 3 триместре, от 1 преждевременных самопроизвольных родов на 35 неделе, отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод. Родился мальчик с весом 2000 г длиной 46 см. Апгар 3/ИВЛ. Состояние при рождении тяжелое, самостоятельное дыхание не регулярное, на 2 минуте жизни был переведен на ИВЛ. С 5 часов жизни у ребенка отмечаются генерализованные клонико-тонические судороги, купированы введением реланиума.
При осмотре: ребенок в кювезе, на ИВЛ. Температура 36, 6. Вес 1550 г. Спонтанная двигательная активность отсутствует, тонус снижен, рефлексы орального и спинального автоматизма не вызываются. На осмотр не реагирует. Реакция зрачка на свет положительная. В легких дыхание ослаблено. Тоны сердца ясные, ритмичные, 132 в минуту, шумы не выслушиваются. Живот доступен пальпации, печень +4.5 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка +0.5 см. Диурез 1.5 мл/кг/час. Стул получен после клизмы, зеленый со слизью.
Анализ крови клинический: Hb 145 г/л, Эр. 4.5х1012/л, Лейкоциты 14х109/л, п/я нейтрофилы – 1%, с/я нейтрофилы – 35%, Л – 51%, М – 13%, СОЭ 12 мм/час
Биохимия крови: Общ. белок 50 г/л(49-69), Альбумины 28 г/л(34-44), СРБ 42 мл/л(0-8) ГГТ 783 Е/л (до 250), АЛТ 46 е/л(до 40), АСТ 41е/л(до 40), ЩФ 450 е/л(150), Общий билирубин 153 мкмоль/л(117-68), прямой билирубин 40 мкмоль/л (4,3-12,8), непрямой 113 мкмоль/л(12,8-55,2), глюкоза 4,1 ммоль/л(1,7-4,7), мочевина 6,0 ммоль/л (2,5-4,5), креатинин 80 ммоль/л (35-110), калий 6,0 ммоль/л(4,5-6,5), Na 143,1 ммоль/л(135-155), Ca ионизир. 1,15 ммоль/л (0,93-1,17), Mg 1,01 ммоль/л (1.01-1,8)
Рентгенограмма легких: прозрачность легочных полей снижена, усилен сосудистый рисунок, очаговых и инфильтративных теней не выявляется. Тень средостения не изменена.
НСГ: рисунок борозд и извилин не четкий, субарахноидальное пространство расширено до 5мм, МПЩ 4 мм. Боковые желудочки симметричны, косой размер передних рогов 6 мм, стенки желудочков подчеркнуты. 3 желудочек 3 мм.
Вопросы к задаче:
Предположительный диагноз?
Назовите основные пути передачи TORCH-инфекций от матери к ребенку?
Как подтверждается диагноз ВУИ?
Проведите дифференциальный диагноз сепсиса и ВУИ.
Какие критерии системной воспалительной реакции ?
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 2.
Недоношенная девочка 3 суток жизни, от женщины 24 лет, от I беременности, протекавшей с ОРЗ на сроке 12-13 недель, многоводием. В 24 недели - IgМ к ЦМВ – полож., IgG к ЦМВ – полож., низкоавидные . Роды, самопроизвольные, на сроке 35. Масса тела при рождении 2030 г, рост 43 см. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Отмечается угнетение безусловно-рефлекторной деятельности, мышечная гипотония. В первые сутки жизни эпизод судорог клонического характера. Кожа желтушная, множественные петехии на туловище и конечностях. Дыхание проводится во все отделы, 46 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень + 4 см, селезенка +1.5 см. Стул светло-зеленый, кашицеобразный. Мочится достаточно, моча насыщенного цвета.
Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,1 х 10¹²/л, лейкоциты 20х109/л, сегментоядерные нейтрофилы 17%, палочкоядерные нейтрофилы 5%, лимфоциты 66%, эозинофилы 3%, моноциты 9%, тромбоциты 120х109 /л. СОЭ 4 мм/час.
Биохимия крови: общий белок 52 г/л(49-69), альбумины 25 г/л (34-44), ГГТ 1200 Ед/л(до 250), АЛТ 150 ед/л(до 40), АСТ 110 ед/л(до 40), ЩФ 770 ед/л(150), общий билирубин 150 мкмоль/л(117-68), прямой билирубин 85 мкмоль/л (4,3-12,8), глюкоза 4,1 ммоль/л(1,7-4,7), мочевина 4,0 ммоль/л (2,5-4,5), креатинин 70 ммоль/л (35-110), калий 5,0 ммоль/л (4,5-6,5), Na 137 ммоль/л (135-155), Ca ионизир. 1,01 ммоль/л (0,93-1,17), Mg 1,2 ммоль/л (1.01-1,8).
Вопросы к задаче.
Предположительный диагноз?
Назовите пути передачи ЦМВ от матери к ребенку, какой был реализован в данном примере?
Какие исходы возможны при внутриутробном заражении плода ЦМВ?
Назовите основные симптомы врожденной ЦМВИ?
Как проводится диф.диагноз ВУИ?
Какие обследования необходимо провести? Какое диагностическое значение имеет определение IgМ, IgG, авидности?
Назначьте лечение.
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 3.
Девочка 4 дней, от матери 27 лет. Беременность I, протекавшая с токсикозом в первой половине и периодическим повышением температуры в III триместре беременности. Не обследовалась и не лечилась. Роды самопроизвольные на 36 неделе на фоне преждевременного излития околоплодных вод, безводный промежуток – 8 часов, околоплодные воды с зеленоватым оттенком. Вес 2340 г, длина 46 см, окружность головы 32 см. Апгар 5/7 балов.
На 4 сутки у ребенка появился приступ клонико-тонических судорог.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Вес 2120 г. Кормится через зонд, часто срыгивает. Кожа чистая, с желтушным оттенком. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 44 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень +3 см, селезенка +1 см. Голова гидроцефальной формы, окружность головы 34 см, швы открыты, б/р 4х4 см, «выполнен». Выражен горизонтальный нистагм. На осмотр реагирует тоническим напряжением разгибателей рук. Мышечный тонус снижен. Рефлексы угнетены.
Исследование спинномозговой жидкости в 4 сут: прозрачность – мутная; белок – 1,66 г/л; цитоз – 320 в 3 мкл: нейтрофилы – 15%, лимфоциты – 85%.
Сыворотка крови на АТ к герпесу 1, 2 типа: IgG – положит 1:240, IgM - отрицат., к ЦМВ - IgG - отрицат., IgM - отрицат., к токсоплазме у ребенка – IgG – положит 1: 320 IgM – положит 1:1280.
НСГ 4 сут: рисунок борозд и извилин визуализируется не четко. Боковые желудочки расширены, глубина передних рогов слева – 12 мм, справа – 14 мм, контуры их подчеркнуты. 3 желудочек – 5мм. В перивентрикулярных зонах визуализируются единичные включения диаметром менее 1 мм, костной плотности. Субарахноидальное пространство расширено до 5 мм. Межполушарная щель 4 мм.
Вопросы к задаче.
Предположительный диагноз, обоснование диагноза?
Назовите пути передачи токсоплазмы от матери к ребенку?
Назовите наиболее вероятные источники заражения беременной женщины?
Какие исходы возможны при внутриутробном заражении плода токсоплазмозом?
Назовите основные симптомы врожденного токсоплазмоза?
Какие методы обследования позволяют подтвердить диагноз?
Какие изменения могут быть выявлены при проведении нейросонографии?
Назначьте лечение.
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 4.
Ребенок 2 сутки жизни, матери 25 лет, от второй беременности (I беременность – срочные роды, ребенок 5 лет, здоров), протекавшей с эпизодом мелкоточечной сыпи и слабости на 10 неделе гестации (5 случаев краснухи в детском саду у старшего ребенка), во II – III триместрах с угрозой прерывания беременности. Роды на 34 недели, самопроизвольные. Масса при рождении 2100 г, длина 45 см, окружность головы 29 см, груди - 30 см. Оценка по шкале Апгар 4/7 баллов. При осмотре ребенка состояние тяжелое, поза полуфлексии, мышечный тонус снижен, рефлексы новорожденного быстро истощаются. Множественные стигмы дисэмбриогенеза, микрофтальмия, глаза закрыты. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Аускультативно: дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 46 в 1 мин. Границы сердца перкуторно справа - на 1 см латеральнее правого края грудины, слева – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные 168 в мин, умеренно звучные, систолический шум вдоль левого края грудины. Печень выступает из под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 1см. Стул - меконий. Мочится.
Общий анализ крови: Hb-180 г/л, Эр – 4,7х1012/л, ЦП – 0,9, Тромб. – 240х109/л, лейкоциты – 8х109/л, п/я – 3%, с/я – 57%, Э – 1%, Л – 25%, М – 14%, СОЭ – 4 мм/ч.
Вопросы к задаче.
Предположительный диагноз, обоснование?
Дайте определение триаде Грегга?
Какие изменения внутренних органов возможны при врожденной краснухе?
Какие обследования необходимо провести?
Значение отоакустической эмиссии в диагностике слуха у новорожденных?
Назначьте лечение.
Как проводится профилактика краснухи?
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 5.
Ребенок 2-х дней находится в роддоме. Из анамнеза: матери 29 лет, 2 года назад переболела сифилисом, лечилась. Беременность II (I беременность м/а) протекавшая в I триместре с угрозой прерывания и токсикозом, серологический тест на сифилис в I триместре – отрицательный, но без повторного теста, во II-III триместрах – с анемией, продолжающейся угрозой прерывания и гестозом. Роды на 39 неделе, околоплодные воды мутные с неприятным запахом. Масса при рождении - 2530 г , длинна - 49 см, по шкале Апгар 6/7 б.. В родильном блоке проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску. При осмотре: глаза не открываются, мышечный тонус отчетливо снижен, рефлексы новорожденного быстро истощаются. Пониженного питания, тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные с акроцианозом, сухие. Имеются вялые пузыри на инфильтрированном основании диаметром до 1 см на коже туловища, подошвах, ладонях. Пальпаторно определяются множественные шейные, паховые лимфатические узлы, плотноэластической консистенции , диаметром до 2 см. ЧД 60 в мин. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое из носа. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 140 в мин. Живот мягкий, пальпаторно: печень выступает из под реберного края на 3,5 см., селезенка: на 1 см, плотно эластической консистенции.
Исследование крови матери: РСК ( реакция Вассермана) положительная (++++)
Вопросы к задаче.
Предположительный диагноз?
При каких условиях возможно трансплацентарное заражение плода?
Назовите основные клинические признаки раннего врожденного сифилиса?
Назовите основные клинические признаки позднего врожденного сифилиса?
В каких случаях развивается поздний врожденный сифилис?
Какие обследования необходимо провести?
Назначьте лечение.
Как осуществляется контроль эффективности лечения?
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 6.
Ребенок 14 дней находится в отделении патологии новорожденных. Ребенок от 22-летней матери с отягощенным гинекологическим анамнезом (эрозия шейки матки). Роды первые, своевременные в головном предлежании. Околоплодные воды – светлые. Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2900 г, длинна тела – 49 см, окружность головы – 35 см, окружность груди – 32 см. В первые дни жизни наблюдался крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,2 см, большой родничок 3 х 3 см, малый 0,5 х 0,5 см. К концу второго дня жизни появилось иктеричность кожных покровов с тенденцией к нарастанию.
На 12-й день жизни на туловище появились 3 единичных везикулярных элемента с прозрачным содержимым. Состояние ребенка стало прогрессивно ухудшаться до тяжелого, появилась гиперстезия, раздраженный крик, клонико-тонические судороги; однократно отмечался подъем температуры до 39,2 °С.
В общем анализе крови Нb – 165 г./л., Эр – 4,6х1012 / л., тромб – 200х109 /л., лейкоциты – 10,0х109 /л., п/я – 4%, с/я – 17%, лимфоциты – 64%, моноциты – 15%, СОЭ – 2 мм./ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60,0 г/л, билирубин общий – 340 мкмоль/л, непрямой – 310 мкмоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л.
Результаты спиномозговой пункции: прозрачность – мутная, белок – 2,1 г/л, цитоз – 450 в 3 мкл: нейтрофилы – 35%, лимфоциты – 55%, моноциты – 10%; уровень глюкозы – 86% от концентрации в плазме.
Вопросы к задаче.
Предположительный диагноз и его обоснование?
Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Назначьте лечение.
Как осуществляется контроль эффективности лечения?
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 7.
Ребенок от III беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами, вторая - самопроизвольным выкидышем. Роды II, преждевременные на З5-36-й неделе, в родах у матери подъем температуры до 38,9°С в течение нескольких часов, безводный промежуток составил 13 часов. Масса тела при рождении 2450 г, длина тела 46 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, вес не прибавляет.
При осмотре на 3 сутки жизни состояние очень тяжелое, двигательная активность снижена, голову запрокидывает, выражена ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен. Не сосет. Тепло удерживает плохо, температура тела 35,9°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Пуповинный остаток отечный, гиперемированный, из сосудов -гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в минуту. Периодически отмечается апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 176 в минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, селезенка - на 1 см, плотноэластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи. Мочится редко.
Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л, эритр. 4,4x1012/л, ЦП 0,9, тромб. 120,0х109/л, лейк. 34,8х109/л, миелоциты 4%, метамиелоциты 18%, п/ядерные 21%, с/ядерные 20%, лимф. 18%, мон. 19%, СОЭ 30мм/ч
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность - мутная, белок 9,9 г/л, реакция Панди ++++, цитоз 450 в мкл: нейтрофилы 82%, лимфоциты 18%, глюкоза 2,5 ммоль/л.
Рентгенограмма: на фоне общего вздутия определяются сгущения легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли имеются уплотнения. На уровне этих уплотнений видны фестончатые кольцевые тени (подозрение на полости). Корни структурны. Сердце: контуры видны слабо. Синусы свободны.
Вопросы к задаче.
Предположительный диагноз?
Назовите факторы риска данного состояния?
Предположите этиологию заболевания?
Назовите клинические критерии данного диагноза у новорожденного?
Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Диагностическое значение прокальцитонина для подтверждения диагноза в данном возрасте?
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 8.
Ребенок от III беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами, вторая - самопроизвольным выкидышем. Роды II, преждевременные на З5-36-й неделе, в родах у матери подъем температуры до 38,9°С в течение нескольких часов, безводный промежуток составил 13 часов. Масса тела при рождении 2450 г, длина тела 46 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, вес не прибавляет.
При осмотре на 3 сутки жизни состояние очень тяжелое, двигательная активность снижена, голову запрокидывает, выражена ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен. Не сосет. Тепло удерживает плохо, температура тела 35,9°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Пуповинный остаток отечный, гиперемированный, из сосудов -гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в минуту. Периодически отмечается апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 176 в минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, селезенка - на 1 см, плотноэластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи. Мочится редко.
Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л, эритр. 4,4x1012/л, ЦП 0,9, тромб. 120,0х109/л, лейк. 34,8х109/л, миелоциты 4%, метамиелоциты 18%, п/ядерные 21%, с/ядерные 20%, лимф. 18%, мон. 19%, СОЭ 30мм/ч
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность - мутная, белок 9,9 г/л, реакция Панди ++++, цитоз 450 в мкл: нейтрофилы 82%, лимфоциты 18%, глюкоза 2,5 ммоль/л.
Рентгенограмма: на фоне общего вздутия определяются сгущения легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли имеются уплотнения. На уровне этих уплотнений видны фестончатые кольцевые тени (подозрение на полости). Корни структурны. Сердце: контуры видны слабо. Синусы свободны.
Вопросы к задаче.
Назовите лабораторные критерии данного диагноза у новорожденного?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Назначьте лечение.
Какие возможны варианты течения заболевания?
Какие осложнения возможны?
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 9.
Ребенок 14 дней, поступил в клинику в тяжелом состоянии с температурой тела 39,60С, массой 2600г. Ребенок родился от 2 беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, обострением пиелонефрита в последнем триместре. Масса тела при рождении 3000 г, длина 51 см. Пупочная ранка заживала плохо, отмечалось гнойное отделяемое в значительном количестве.
При осмотре: состояние тяжелое, вялый, сосет плохо, адинамия. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, субиктеричные, периоральный и периорбитальный цианоз, мраморность. Живот вздут, напряжен. Отмечается отечность передней брюшной стенки, расширенная венозная сеть в верхней части живота. На животе вокруг пупка имеется обширный инфильтрат с четко очерченными границами, с буро-цианотичной кожей над ним. При поглаживании от печени к пупку выдавливается гной в пупочную ранку. Печень + 3 см, селезенка + 1 см из-под края реберной дуги. Периодически отмечается рвота, стул жидкий со слизью.
Анализ крови: гем. 115 г/л, эр. – 3,5х1012/л, ц.п. – 0,9, лейк. - 22,0х109/л, п/я. – 12%, с/я. – 42%, э. – 1%, лимф. – 44%, мон 2%, СОЭ 38 мм/час.
Вопросы к задаче.
Предположительный диагноз?
Назовите факторы риска и основного возбудителя данного состояния?
Опишите стадии развития этого состояния.
Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Назначьте лечение.
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 10.
Ребенок 9 дней. Родился от 1-й нормально протекавшей беременности, в срок. С массой 3100, длиной 50 см, пуповинный остаток отпал на 4-й день, пупочная ранка быстро зажила. В родильном доме у ребенка отмечался физиологический катар кожи с обильным шелушением. Выписан из родильного дома на 5-е сутки с массой 2950 г. Находился на грудном вскармливании.
На 6-й день жизни у ребенка на лице появились единичные пустулы величиной с булавочную головку, наполненные желтоватым содержимым. Через 3 дня участковый педиатр отметил наличие множественных гнойничков на голове, туловище, ягодицах, конечностях. На лице имелись подсохшие пустулы с образованием корочек. Температура тела не повышалась, грудь сосет охотно, дыхание в легких чистое, пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные. Стул 3-4 раза в день без патологических примесей.
Вопросы к задаче.
Предположительный диагноз?
Предположите этиологию заболевания? Где локализуется воспаление?
Назовите другие виды пиодермий, встречающиеся у детей в период новорожденности и грудного возраста?
Назначьте лечение.
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 11.
Мальчик 10 дней, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1-м триместре, гнойным гайморитом в 3-м триместре. Роды срочные, быстрые. Масса при рождении 3400 г, длина 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен через 12 часов после рождения, грудь взял хорошо, сосал активно, пуповинный остаток отпал на 3-е сутки, на 5 день был выписан домой.
При осмотре: состояние удовлетворительное, вес 3600. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет, зев чистый. Кожные покровы с участками шелушения, незначительная иктеричность. Пупочная ранка с серозным содержимым, пупочное кольцо инфильтрировано. В легких дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпировалась. Стул до 5 раз в сутки, желтый, кашицеобразный. Мочеиспускание регулярное.
Вопросы к задаче.
Предположительный диагноз?
Назовите возможные причины данного состояния?
Как проводится обработка пупочной ранки?
Какие возможны осложнения?
Назначьте лечение.
Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 12.
Ребенок 17 дней. Родился в срок, с массой тела 3400 г, длиной 53 см. Находится на грудном вскармливании. Отмечалась недостаточная прибавка массы тела, ребенок был вялый, капризный.
При осмотре: состояние средней тяжести, вялый, сосет плохо, быстро устает, температура тела 37,50С.. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет, зев чистый. Кожные покровы бледно-розового цвета, с шелушением. В паховых, шейных складках, на спине, животе, конечностях имеются вялые пузыри, величиной от горошины до лесного ореха, однокамерные. Часть пузырей имела светлое серозное содержимое, другая часть – серозно-гнойное. На месте вскрывшихся элементов наблюдалась мокнущая эрозивная поверхность, окруженная по периферии сморщенными остатками пузыря. Пупочная ранка чистая. На ладонях и подошвах ребенка высыпания отсутствовали. В легких дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см. Стул желтый, кашицеобразный.
Данные лабораторного исследования: анализ крови – гем. 160 г/л, эр. – 4,9х1012/л, ц.п. – 0,9, лейк. 14,0х109/л, п/я. – 8%, с/я. – 40%, э. – 4%, лимф. – 38%, мон 10%, СОЭ 10 мм/час.
Вопросы к задаче.
Ваш диагноз?
Назовите возможные причины данного состояния?
Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?
Какие дополнительные исследования надо провести для уточнения диагноза?
Что такое эксфолиативный дерматит Риттера?
Назовите особенности клинической картины при этом варианте заболевания?
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
Назначьте лечение.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ. Тема: Перинатальные инфекции. Сепсис. Гнойно-септические заболевания у детей.
Задача 1. (Перинат инфекции)
1.Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии, менингоэнцефалит, судорожный синдром, синдром угнетения, интерстициальная пневмония, ДН 3, синдром холестаза. Тяжелая асфиксия в родах. Недоношенность 35 недель.
2. Возможно несколько путей передачи инфекции от матери к плоду:
трансплацентарный;
через инфицированные выделения в родовом канале;
кормление инфицированным материнским молоком.
3. Анализ крови ПЦР на TORCH-комплекс, определение титров специфических иммуноглобулинов классов M и G к возбудителям ВУИ с одновременным обследованием матери
Люмбальная пункция с последующим клиническим обследованием, посевом и проведением анализа методом ПЦР на TORCH-комплекс
4.
5.
Задача 2. (Перинат инфекции)
1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция.
Синдром угнетения, судорожный синдром, желтуха (коньюгационная? паренхиматозная?), гепатит, геморрагический синдром
2. Возможно несколько путей передачи инфекции от матери к плоду:
трансплацентарный;
через инфицированные выделения в родовом канале;
кормление инфицированным материнским молоком.
3. ЦМВИ может способствовать развитию спонтанных выкидышей, мертворождений, недоношенности, врожденных уродств.
4. Симптомы врожденной ЦМВИ: задержка внутриутробного развития, внутриутробная гипотрофия, конъюгационная желтуху, гепатоспленомегалия, интерстициальная пневмония, нарушения мозгового кровообращения, макро- и микроцефалия, гидроцефалия, вентрикуломегалия, образование кист, хориоретинит, сенсоневральная глухота, петехии, геморрагическая пурпура, тромбоцитопения, хронический гепатит и асцит .
5. Анализ крови ПЦР на TORCH-комплекс, определение титров специфических иммуноглобулинов классов M и G к возбудителям ВУИ с одновременным обследованием матери
6. Обследования:
Анализ спинномозговой жидкости.
ПЦР к ЦМВ (исследуемым материалом могут служит кровь, мокрота, слюна, испражнения, спинномозговая жидкость).
Коагулограмма.
НСГ, КТ
ЭЭГ,
консультация невролога, окулиста, исследование слуха
7. Лечение:
Лечебно-охранительный режим, кормить через зонд сцеженным грудным молоком, Цитотект в разовой дозе 100 МЕ/кг, курс из 3-5 инфузий с интервалом в 48 часов, симптоматическая терапия
Задача 3. (Перинат инфекции)
Врожденный токсоплазмоз, менингоэнцефалит, судорожный синдром, гидроцефальный синдром, синдром угнетения; гепатоспленомегалия.
Трансплацентарный.
Кошки, собаки, сырое мясо.
Замершая беременность, выкидыши, преждевременные роды, врожденная патология, отставание в психомоторном развитии, слепота.
Признаками врожденной инфекции служат ЗВУР , хориоретинит, очаги обызвествления в головном мозге, гидро- или микроцефалия и судороги, гепатит, ВПС, расщелина твердого неба и верхней губы, недоразвитие конечностей, микрофтальмия, катаракта.
Обследования:
Кровь и ликвор на ПЦР, специфические IgG и IgM к краснухе, цитомегаловирусу, герпесу, токсоплазмозу
Анализ крови общий (характерен выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, моноцитоз, эозинофилия)
Биохимия крови (тенденция к гипопротеинемии, стойкой гипогликемии) НСГ в динамике, КТ в 1 мес, УЗИ брюшной полости и почек, консультация невролога
7.НСГ - субэпендимальные кальцификаты от одного до нескольких, размерами 7-11 мм, ВЖК, прогрессирующая гидроцефалия, атрофия коры головного мозга
8. Лечение: Лечебно-охранительный режим
Кормить через зонд сцеженным грудным молоком
Спирамицин (роамицин) 100-150мг/кг/сут в/капельно 10 дней
Симптоматическая терапия (реланиум, диакарб, аспаркам, уросодезоксихолевая кислота)
Задача 4. (Перинат инфекции)
Врожденная краснуха, ВПС, ДМЖП, НК 2а, ППНС, синдром угнетения, микрофтальмия.
Врожденная катаракта, пороки сердца, глухота - классическая триада Грегга.
Врожденные аномалии органов зрения (катаракта, глаукома, ретинопатия, хориоретинит, микрофтальм), пороки сердечно-сосудистной системы (незаращение боталлова протока, стеноз устья легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, миокардит), пороки органов слуха, гепатоспленомегалию, пневмонию, поражения центральной нервной системы (микроцефалия, энцефалит, гидроцефалия, умственная отсталость), пищеварительной и мочеполовой систем, поражения длинных трубчатых костей., тромбоцитопения, сахарный диабет, недостаток гормона роста
4. Кровь на ПЦР и специфические IgG и IgM к краснухе, цитомегалии, герпесу, токсоплазмозу
НСГ, исследование слуха
ЭхоКГ,ЭКГ, УЗИ брюшной полости
Консультация кардиолога, кардиохирурга, офтальмолога
5.
6. Лечение:
Кювез, лечебно-охранительный режим, кормление через зонд, лечение НК, хирургическая коррекция пороков развития
С целью специфической профилактики применяется живая вакцина.
Задача 5. (Перинат инфекции)
1. Ранний врожденный сифилис, сифилитическая пузырчатка, ринит. ППНС, синдром угнетения. ЗВУР
2. Заражение плода возможно, если до беременности женщина была больна сифилисом или когда заражается в течение беременности. Заражение плода возможно только после полного формирования плаценты, т.е. после пятого месяца беременности.
3. Сифилитическая пузырчатка, сифилитический ринит, остеохондрит, периостит, гипотрофия, менингит, ЗПМР.
4. Слепота, сифилитический лабиринтит, гуммы внутренних органов и кожи, зубы Гетчинсона, саблевидные голени, рубцы вокруг рта.
5.
6. Обследования:
RW, РИФ, РИБТ, определение специфических антител IgG и IgM в крови и ликворе ребенка в 7-8 дней с последующим контролем в 3 мес
Люмбальная пункция с клиническим исследованием ликвора, посевом
Консультация дерматовенеролога
Рентгенограмма трубчатых костей
7. Лечение:
Изоляция больного, кормление грудным молоком
Пенициллина натриевая соль 100тыс ед/кг 14 дней при отсутствии изменений в ликворе
8. Титр RW постепенно падает и через 3-6-9 месяцев после начала лечения реакция становится отрицательной. Если она продолжает оставаться положительной, проводят второй и третий курс лечения пенициллином.