Ответы к задаче 3. (орл, дда)

1. Повторная ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца с пороком сердца (поражение митрального клапана на фоне митральной недостаточности). НК 2Аст.

2. О наличии приобретенного порока сердца свидетельствуют 3 ревматические атаки в анамнезе, отставание в физическом развитии; о повторной ревматической лихорадке говорят ухудшение состояния в последнее время (нарастание признаков НК), ускорение СОЭ, повышение серомукоида, АСЛ-О.

3. Не было диспансерного наблюдения за больным, не проводилась вторичная профилактика ревматической лихорадки

4. Вторичная профилактика ОРЛ направлена на предупреждение повторной ревматической лихорадки и формирования приобретенных пороков сердца. Она заключается в проведении круглогодичной бициллинопрофилактики, санации хронических очагов инфекции

5. Бициллин-5, экстенциллин, ретарпен. Один из этих препаратов вводится ежемесячно круглогодично в течение 5 лет с момента последней ревматической атаки.

6. ЭКГ, ЭхоКГ

7. Постельный режим. Пенициллин в/м 14 дней с последующим переходом на экстенциллин ежемесячно. Преднизолон 0,7мг/кг/сут. Аспирин 0,2 на год жизни в сутки (не более 2г в сутки). Диуретики. Кардиотропная терапия. Санация очагов инфекции.

Тема: Острая ревматическая лихорадка. Дифференциальный диагноз артритов.

Задача 4

На приеме у кардиоревматолога девочка 12 лет, наблюдающаяся с 7-летнего возраста по поводу хронической ревматической болезни сердца. Трижды отмечалась повторная ревматическая лихорадка (последний раз – год назад). Получает круглогодичную профилактику пролонгированными препаратами пенициллина. Болеет редко. При осмотре больная пониженного питания. Кожа бледная. В зеве явления хронического тонзиллита. Множественный кариес зубов. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Во II межреберье слева от грудины акцент II тона. На верхушке – систолический шум дующего характера. В V точке и над аортой определяется диастолический шум дующего тембра. ЧСС 90 в минуту, ЧД 20 в минуту (при небольшой физической нагрузке ЧСС 130 в минуту, ЧД 28 в минуту). АД 120/30мм рт.ст.

При лабораторном исследовании патологии не выявлено

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. Обоснуйте степень НК

3. Можно ли в настоящее время говорить об активном воспалительном процессе (повторной ревматической лихорадке)

4. Что явилось причиной формирования данного состояния

5. Определите лечебную тактику

Ответы к задаче 4. (ОРЛ, ДДА)

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца. Недостаточность митрального и аортального клапанов. НК 1ст. Хронический тонзиллит. Кариес зубов.

2. Появление тахикардии и одышки при физической нагрузке

3. Данных за повторную РЛ в настоящее время нет. Отсутствуют клинические и лабораторные признаки воспалительной активности.

4. Вероятно, наличие очагов инфекции

5. Санация очагов инфекции. Бициллинопрофилактика. Верошпирон. Кардиотропные препараты.

Тема: Острая ревматическая лихорадка. Дифференциальный диагноз артритов.

Задача 5.

На приеме у невролога девочка 13 лет. За месяц до обращения к врачу перенесла ОРЗ. Антибактериальная терапия не проводилась. Стала уставать, появилась раздражительность, бледность кожных покровов, тени под глазами, что было расценено как проявление постинфекционной астенизации на фоне пубертатного возраста. Лечение (витамины, глицин) не принесло эффекта. Появились непроизвольные подергивания мимической мускулатуры, затем конечностей, неустойчивая походка, изменился почерк. Стали беспокоить одышка, сердцебиение. При осмотре бледная. Отмечаются беспорядочные гиперкинезы, много лишних, размашистых движений. Сухожильные рефлексы оживлены. Мышечная гипотония и снижение силы мышц, больше слева. Положительные симптомы дряблых плеч, языка, глаз, Черни. Пальце-носовую и коленно-пяточную пробы выполняет неуверенно. Речь невнятная, скандированная. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены. На верхушке и в V точке выслушивается мягкий систолический шум, усиливающийся после нагрузки. ЧСС 90 в минуту. АД 105/65 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. В зеве явления хронического тонзиллита.

В анализах крови лейкоциты 9,0*10⁹, СОЭ 18 мм/час, серомукоид 0,300, АСЛ-О 1:500, СРБ +.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. На основании каких критериев поставлен диагноз

3. Назовите патогенетические механизмы развития заболевания

4. Перечислите основные симптомы поражения ЦНС при этом заболевании

5. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз

6. Какие дополнительные исследования нужно провести пациенту

7. Наметьте план лечения

8. Какие виды профилактики данного заболевания Вам известны

Ответы к задаче 5. (ОРЛ, ДДА)

1. Острая ревматическая лихорадка. Миокардит. Хорея. НК 0-1

2. Постепенное развитие заболевания после перенесенного ОРЗ. Появление и нарастание признаков ревматической хореи. Появление признаков миокардита.

3. В основе развития заболевания лежит механизм молекулярной мимикрии с выработкой антител к структурам стриопаллидарной системы, коры, мозжечка и развитием васкулита.

4. Гиперкинезы (размашистые, несимметричные, нестереотипные), симптомы двигательного беспокойства. Мышечная гипотония. Гиперрефлексия. Нарушение координации движений. Нарушение вегетативной нервной системы (потливость, мраморность кожных покровов, акроцианоз, красный дермографизм, лабильность пульса). Расстройство высших корковых функций, снижение внимания, работоспособности, эмоциональная лабильность. Наклонность к рецидивам. Торпидность к проводимой терапии. Может протекать без других проявлений ОРЛ

5. Невроз навязчивых движений (тики), синдром вегетативной дисфункции, синдром Туретта, неврологические нарушения при других заболеваниях (СКВ, опухоль мозга)

6. ЭКГ, ЭхоКГ, мазок из зева на флору, исследование в динамике общего и б/х анализов крови, нарастание титра АСЛ-О, МРТ головного мозга, осмотр глазного дна, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор.

7. Постельный режим. Пенициллин в/м 14 дней с последующим переводом на пролонгированные формы пенициллина ежемесячно. Преднизолон 1мг/кг/сутки в течение 10-12 дней с последующим снижением дозы и отменой (курс 3-5 недель). Нестероидные противовоспалительные препараты. Седативные препараты, фенибут. Витамины группы В.

8. Первичная и вторичная профилактика

Тема: Острая ревматическая лихорадка. Дифференциальный диагноз артритов.

Задача 6

Мальчик 10лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на непроизвольные подергивания в конечностях, слабость, утомляемость. В возрасте 5 лет находился на лечении в неврологическом отделении по поводу гиперкинетического синдрома, когда отмечались хореиформные гиперкинезы, мышечная слабость, гиперрефлексия, эмоциональная лабильность. В анализах крови воспалительной активности не было, АСЛ-О 1:250. Получал пенициллин в/м, преднизолон коротким курсом. В дальнейшем специалистами не наблюдался. После перенесенных ОРЗ периодически отмечались эпизоды слабо выраженных гиперкинезов. При осмотре: рост 128 см, вес 26 кг, отмечается бледность кожных покровов. Имеются слабо выраженные гиперкинезы в конечностях, умеренное повышение сухожильных рефлексов, мышечная гипотония. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается громкий дующий систолический шум с Р max на верхушке и в V точке, усиливающийся при физической нагрузке, проводящийся влево. ЧСС 96 в минуту, ЧД 25 в минуту. Печень + 1,5см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

В анализах крови: лейкоциты 8,6*10⁹, СОЭ 18 мм/час, СРБ+, серомукоид 0,300, АСЛ-О – 1:500

На ЭКГ легкая синусовая тахикардия, PR – 0,19с

На ЭхоКГ умеренное расширение левого предсердия, ФВ 57%, створки митрального клапана уплотнены, выраженная митральная регургитация.

Вопросы: