Тема: Острая ревматическая лихорадка. Дифференциальный диагноз артритов.

Задача 1.

В кардиоревматологическое отделение поступила Ира К. 01 октября с жалобами на боли в суставах, повышение температуры, слабость. С 12 сентября перенесла фолликулярную ангину. 28 сентября повысилась температура до 38,5°С, появились сильные боли и отечность в коленных суставах. 30 сентября боли в коленных суставах уменьшились, но появились боли в правом локтевом суставе. При осмотре в стационаре выявлена бледность кожных покровов. Правый локтевой сустав отечный, кожа над ним гиперемирована и горячая. Движения резко ограничены. Другие суставы внешне не изменены. Левая граница сердца на 0,5см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны значительно приглушены, на верхушке выслушивается дующий систолический шум, который проводится влево и усиливается стоя. ЧСС 116 в минуту. АД 100/55мм рт.ст. ЧД 26 в минуту. Печень у края реберной дуги. Стул и диурез нормальный.

В анализе крови: лейкоциты 10,3*10⁹, СОЭ – 40мм в час. Серомукоид – 0,640 (норма до 200), общий белок 80г/л, альбумины – 44,8%, глобулины α₁ – 8%, α₂ – 12,4%, γ – 24,6%. Титр АСЛ-О – 1:2000. СРБ резко положительный.

На ЭКГ – синусовая тахикардия, интервал PR – 0,20сек., низкий вольтаж комплексов QRS.

На ЭхоКГ с доплером – утолщение и прогиб передней створки митрального клапана, снижение систолической функции левого желудочка (ФВ – 55%), митральная регургитация.

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз

2. Назовите большие диагностические критерии данного заболевания, имеющиеся у ребенка

3. Назовите малые диагностические критерии, имеющиеся у ребенка

4. Связь с какой инфекцией необходимо подтвердить для установления диагноза

5. Каковы особенности кардита при этом заболевании

6. Каковы особенности полиартрита

7. Проведите дифференциальный диагноз суставного синдрома

8. Перечислите этапы лечебного процесса

9. Определите комплекс лечебных мероприятий для данного больного

Тема: Острая ревматическая лихорадка. Дифференциальный диагноз артритов.

Ответы к задаче 1 (ОРЛ, ДДА)

1. Острая ревматическая лихорадка. Кардит: эндомиокардит с поражением митрального клапана. Полиартрит. НК 1-2Аст.

2. Кардит, полиартрит

3. Лихорадка, ускорение СОЭ, увеличение СРБ, удлинение PR на ЭКГ, митральная регургитация

4. Данные, подтверждающие стрептококковую инфекцию: начало заболевания через 2 недели после перенесенной ангины, повышение титров АСЛ-О.

5. Эндокардит с поражением клапанов (вальвулит), чаще – митрального, реже – аортального, чаще развивается эндомиокардит, реже – панкардит

6. Преимущественное поражение крупных и средних суставов. Симметричность и летучесть поражения. Не бывает хронического течения, деформаций, контрактур. Выраженный болевой синдром. Быстрый положительный эффект от применения антиревматической терапии. При первой атаке возможен суставной синдром без поражения сердца

7. Реактивный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, туберкулезный артрит, суставной синдром при лейкозе, онкологическая патология, остеомиелит

8. Стационарный, санаторный, поликлинический

9. Постельный режим, пенициллин в/м 10-14 дней с последующим переходом на пролонгированные формы пенициллина ежемесячно, аспирин или другие НПВС, преднизолон 1мг/кг/сутки 10-12 дней с последующим постепенным снижением дозы и отменой (курс 3-5 недель), санация очагов инфекции, витаминотерапия.

Тема: Острая ревматическая лихорадка. Дифференциальный диагноз артритов.

Задача 2.

Ребенок 8 лет перенес ангину. Через 2 недели появились слабость, утомляемость, головная боль, одышка, сердцебиение, боли за грудиной, боли в животе, артралгии, повысилась температура до 39°С.

При осмотре в стационаре выявлена бледность, кольцевидная эритема на ногах, расширение границ относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии, глухость сердечных тонов, дующий систолический шум на верхушке. Во II-III межреберьях слева от грудины определяется дополнительный шум, напоминающий треск. ЧСС – 120 в мин., АД – 90/50 мм рт.ст. ЧД – 28 в минуту. Живот вздут. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, боль при пальпации. Определяется пастозность голеней.

В общем анализе крови лейкоциты 12*10⁹, СОЭ – 48мм/ч. Содержание серомукоида – 0,860 (N-0,200), общего белка -85г/л. Альбумины 44,2%, α₁-глобулины – 8%, α₂-глобулины – 12,1%, γ-глобулины – 24,4%. Титр АСЛ-О 1:2000 (N-1:250), СРБ +++. На ЭКГ – низкий вольтаж QRS, PR – 0,22с, синусовая тахикардия, инверсия сегмента ST, значительное снижение зубца Т.

На ЭхоКГ – утолщение и разрыхленность створок митрального клапана, митральная регургитация, снижение систолической функции левого желудочка (ФВ 54%), жидкость в полости перикарда шириной до 10мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки выявлено увеличение сердечной тени, преимущественно влево