Задача № 34.

Больной с., 52 лет, направлен участковым врачом в терапевтическое отделение с целью уточнения диагноза и лечения с жалобами на чувство тяжести и распирания в првом подреберье

1) Из анамнеза: перенесённый вирусный гепатит.

2) Боль в правом подреберье – раздражение брюшины, покрывающей печень, растяжение капсулы печени, хр. Воспаление желчн.пузыря ?, заброс желчи в желудок и пищевод.

Снижение аппетита, похудание, слабость, неустойчивый стул - расстройство секреции желчи ( нарушение переваривания жиров в кишечнике) , нарушение обезвреживающей функции печени, заброс желчи в желудок и пищевод.

Кровоточивость из дёсен, носовые кровотечения - ?, гиповитаминоз вит.В, снижается синтез белков, нарушение равновесия между свёртывающей и антисвёртывающей системами крови.

Тёмная окраска мочи – повышенное содержание уробилиногенов.

Кожный зуд – накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, и раздражение ими чувствительных нервных окончаний кожи.

Гинекомастия, снижение потенции ? – повышенное содержание эстрогенов, недостаточно метаболизирующихся поражённой печенью.

Желтушность кожных покровов с шафрановым оттенком, субъиктеричность склер – повышение содержания в крови билирубина прямого и непрямого.

Сосудистые звёздочки - чрезмерно расширенные капилляры и мелкие сосуды, повышение содержания эстрогенов.

Печеночные ладони – повышение содержания эстрогенов, открытие артериовенозных анастомозов.

Ярко красный гладкий язык – избыток эстрогенов.

Вздут живот, правое подреберье сглажено – асцит? Увеличение печени и селезёнки, метеоризм.

Выступает край печени, плотная консистенция с зернистой поверхностью, увеличение размеров печени – гепатит, цирроз.

Селезёнка – ?

Кал светло – коричневого цвета – снижение содержания стеркобилиногена.

3) Перенхиматозная ( печёночная ) желтуха, цирроз печени, гепатолиенальный синдром, гепатит ?., геморрагический синдром.

4) Детоксикационной, секреции желчи, её выведения, депонирование и обмен витаминов, регуляция равновесия между свёртывающей и антисвёртывающей системами крови, образование желчных пигментов.

5) Нв ↓, Эр ↓, ЦП N, лейкоциты N, эоз. N, п/я N, с/я N, лимф.N, моноциты N, тромбоциты N, СОЭ ↑.

Анемия, СОЭ – воспаление.

6) Цвет изменён – повышение уробилиногенов, реакция снижена, уд.вес N, прозрачность изменена, желчн. Пигменты +++, уробилин +.

Цвет, наличие желчн.пигментов, уробилина – паренхиматозная желтуха.

7) ХС N, билирубин общ. ↑, билирубин прямой ↑, АСТ ↑, АЛТ ↑.

Цирроз печени, желтуха.

8) Цвет изменён, стеркобилин +, нейтральный жир +++, мыла +, иодофильная флора+.

Желтуха паренхиматозная.

9) Рентген с контрастированием, холеграфия, УЗИ, КТ, ангиография, радионуклидное исследование, ФЭГДС, лапароскопия, биопсия.

10) Печёночная колика ? Отравление, интоксикация

11) Тепло на область печени, введение спазмолитиков, ?

Задача № 35.

На прием к врачу обратилась женщина 66 лет с жалобами на появление желтушного окрашивания кожи, тёмную мочу, светлый стул

1) Желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком, кожный зуд, слабость, снижение аппетита, боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, иктеричность склерл, л.у.пальпируются, тахикардия, обложенный язык, живот вздут, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Керра, Георгиевского – Мюсси, Ортнера, светлый стул.

2) Желтушность кожи с зеленоватым оттенком и иктеричность склер – повышенное содержание в сыворотке кровибилирубина.

Кожный зуд - накопление в крови желчных килот, в норме выделяемых печенью, и раздражение ими чеувствительных нервных окончаний кожи.

Слабость - нарушение обезвреживающей функции печени.

Снижение аппетита – нарушение секреции желчи ( нарушение переваривания жиров в кишечнике), заброс желчи в желудок и пищевод.

Боли в правом подреберье с иррадиацией – спастическое сокращение мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки, растяжение стенок желчного пузыря при застое желчи.

Тахикардия – компенсаторная реакция.

Болезненность при пальпации в области желчн.пузыря – воспалит.процесс.

+ симптом Кера,Ортнера – воспаление желчн.пузыря ( холецистит ).

+ симптом Мюсси – Заб – ния желчн. Пузыря, печени, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагм.нерва.

Светлый стул – отсутствие или снижение стеркобилиногена.

Вздут живот – метеоризм, асцит ???

3) Механическая ( подпечёночная) желтуха.

4) ХС ↑, билирубин общий ↑, билирубин прямой ↑↑↑, АСТ N, АЛТ N, щелочная фосфатаза .

Высокое содержание ПБ и НБ.ПБ – регургитация его кровь из- за закупорки или сдавления желчн.протока и желчевыводящих путей.

Определяет цвет мочи, кала, кожи и склер.

5) Цвет изменён, реакция N, уд.вес N, прозрачная, белка нет, эр.N, лейк. N, цилиндров нет, билирубин +++, уробилина нет.

Механическая желтуха.

6) Гемоглобин N, эр. N, ЦП N, лейк. N, эоз.N, п/я N, c/я N, лимфоциты N, мон. N, тромбоциты N, СОЭ N.

7) Боль в результате – продвижения камня, раздражение слизистой, растяжение желчн.пузыря в рез – те застоя желчи → блокируется выделение желчи в кишечник. В крови нарастает уровень прямого билирубина → желтуха.

8) Возникает при обтурации внепечёночных желчевыводящих путей камнем или сдавлении общего желчного протока опухолью ( рак головки поджелудочной железы, метастазы рака в лимфатические узлы ворот печени). В результате – блокируется выделение желчи в кишечник, не оьразуется уробилиноген ( мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствует. В крови - ↑ ПБ, т.к. его образование гепатоцитами долгое время не нарушается. Соответственно - в моче ↑ ПБ и моча приобретает тёмный цвет ( цвет пива ).

9) УЗИ – размеры печени и селезёнки, желчного пузыря.

Контрастное исследование желчевыводящих путей – холеграфия, транспечёночная чрескожная холангиография, ЭРХПГ, КТ ( опухоль), МРТ, радионуклидное исследование ( опухоль ).

10) Печёночная колика – тепло, спажзмолитики, госпитализация, новокаиновая блокада поясничной области ?

.Задача № 41.