Раздел 4. Отеки, протеинурия и гипертензионные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Протокол Гипертензивные нарушения при беременности

Гипертензия, осложняющая беременность является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ с ней связано 20-33% случаев материнской смертности.

У небеременных женщин повышенным считается артериальной давление равное 160/95 мм рт. ст. и выше; переходным - от 140/90 до 159/94 мм рт. ст. Величина равная 140/90 мм рт. ст. является по классификации ВОЗ верхней границей нормального артериального давления. У беременных женщин осложнения, зависящие от гипертензии (главным образом со стороны плода), появляются при уровне артериального давления, превышающем 130/90-140/90 мм рт. ст.

Согласно определению Американского общества акушеров-гинекологов, для постановки диагноза артериальной гипертензии во время беременности необходимо:

1. наличие документально подтвержденной гипертензии (140/90 мм рт. ст. и выше) до наступления беременности

2. выявление гипертензии до 20 недель беременности.

Определение.

Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения АД при "ги­пертонической болезни" и "симптоматических ар­териальных гипертензиях".

Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), пред­ложенный Г.Ф. Лангом в 1948г, соответствует упот­ребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертензия".

Под ГБ принято понимать хронически проте­кающее заболевание, основным проявлением ко­торого является АГ, не связанная с наличием пато­логических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматичес­кие артериальные гипертензии"). В силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико - патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных эта­пах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия".

Диагностика АГ и методы обследования. Диагностика и обследование больных АГ про­водятся в строгой последовательности, в соответс­твии со следующими задачами: определение стабильности и степени повы­шения АД; исключение симтоматической АГ или иденти­фикация ее формы; оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на про­гноз и эффективность лечения; определение у больного той или иной группы риска; диагностика поражения органов-мишеней и оценка их тяжести. Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы: повторные измерения АД; сбор анамнеза; физикальное обследование; лабораторно-инструментальные методы ис­следования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования.

Правила измерения АД.

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, оп­ределения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД имеют значение следую­щие условия:

Положение больного — сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на пле­чо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Обстоятельства:

• исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

• не курить в течение 30 минут до измерения АД;

• отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

• АД измеряется в покое после 5-минутного от­дыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоци­ональная нагрузка, период отдыха следует уве­личивать до 15-30 минут.

Оснащение:

- размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты долж­на охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);

- столбик ртути или стрелка тонометра перед на­чалом измерения должны находиться на нуле­вой отметке.

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов;

2. Диагностика вторичных форм АГ

• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

• наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальге­тиками (паренхиматозные заболевания почек);

• употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероид­ные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

• пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

• мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

3. Факторы риска:

   • наследственная отягощенность по артериальной гипертонии, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии, сахарному диабету;

   • наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета;

   • курение;

   • особенности питания;

   • ожирение;

   • физическая активность;

   • личностные особенности пациента;

4. Данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

   • головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака, сенсорные и двигательные расстройства;

   • сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

   • почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

   • периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопас­ность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

Признаки вторичной АГ:

• симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;

• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

• аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);

• аускультация области сердца — грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

Признаки поражения органов-мишеней:

• головной мозг — аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

• сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна;

• сердце - усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

• периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

У подавляющего большинства беременных женщин артериальная гипертензия по своему характеру является эссенциальной артериальной гипертензией. В настоящее время 25-30% населения России страдает гипертонической болезнью (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г., 1997). Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, почечная гипертензия) выявляется у 6-8% беременных женщин, а среди пациенток с гипертензивными состояниями - в каждом третьем-четвертом наблюдении (Супряга О.М., 1997).

К сожалению, очень многие беременные с артериальной гипертензией посещают врача уже после 20 недель, поэтому нередко не представляется возможным зарегистрировать наличие у них гипертензии, имевшей место до беременности. Ситуация осложняется еще и тем, что у таких женщин АД держится на нормальном уровне до 20-24 недель беременности и повышается в последнем триместре.

В настоящее время под АГ понимают состояния, кардинальным признаком которых является повышение АД до уровня 140/90 мм рт.ст., причем превышение данного параметра должно быть зафиксировано не менее 3-х раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией.

Все АГ делят по происхождению на две большие группы: первичная АГ и симптоматическая АГ. Комитет экспертов ВОЗ принял решение считать синонимами термины «эссенциальная гипертензия» и «гипертоническая болезнь».

Симптоматическая артериальная гипертензия является не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом патологии почек, эндокринной системы, неврологических заболеваний, поражения сосудов.

Причины артериальной гипертонии:

• Гипертоническая болезнь

• Болезни почек:

• гломерулонефрит

• поликистоз почек

• диабетическая нефропатия

• стеноз почечной артерии

• Болезни соединительной ткани

• СКВ

• склеродермия

• Коарктация аорты

• Феохромоцитома

Артериальная гипертензия встречается при следующих заболеваниях (Комаров Ф.И., Бокарев И.Н., 1997):

1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).

2. Нейроциркуляторная астения.

3. Симптоматическая гипертония (гипертензия):

• гипертензия при поражении почек и мочевыводящих путей:

• хронический пиелонефрит;

• гломерулонефриты (острые и хронические);

• поликистоз почек;

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

• аномалия числа или местоположения почек;

• травма почек;

• послеродовая почечная недостаточность;

• поражения почек при системных заболеваниях: коллагенозы, сахарный диабет, амилоидоз, гемолитико-уремический синдром, облучение;

• артериальная почечная недостаточность любого происхождения;

• гипертензия при эндокринных заболеваниях и нарушениях обмена:

• первичный гиперальдостеронизм;

• болезнь и синдром Иценко-Кушинга;

• феохромоцитома;

• тиреотоксикоз;

• микседема;

• акромегалия;

• наследственный или врожденный адреногенитальный синдром;

• врожденная гиперплазия надпочечников,

• острая и артериальная порфирия;

• гиперкальциемия;

• гипертензии, вызываемые поражением нервной системы:

• опухоли головного мозга;

• воспаление головного мозга и его оболочек (энцефалиты, арахноидиты);

• травмы головного мозга;

• полиневриты (при острой порфирии, отравлениях свинцом);

• острое повышение внутричерепного давления;

• диэнцефальный синдром;

• психогенная гипертония;

• гипертензии, вызванные повреждением сосудов и нарушением гемодинамики:

• коарктация аорты;

• фибромускулярная гиперплазия;

• аортальная регургитация;

• артериовенозная фистула;

• атеросклероз почечной артерии;

• панартериит, панаортит (синдром Такаясу);

• повышение внутрисосудистого объема (избыточные трансфузии, полицитемия);

• полная атриовентрикулярная блокада сердца.

• гипертензии, вызванные интоксикациями и применением лекарств:

• алкоголизм;

• гестоз;

• прием оральных контрацептивов:

• прием симпатомиметиков;

• прием глюкокортикоидов.

Классификация гипертонической болезни (США, 1997)

Категория	Критерии
	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное АД	< 120	< 80
Нормальное АД	< 130	< 85
Высокое нормальное АД	130–139	85–89
Систолодиастолическая артериальная гипертензия
I степень (мягкая)	140–159	90–99
Подгруппа: “пограничная” АГ	140–149	90–94
II степень (умеренная)	160–179	100–109
III степень (тяжелая)	>180	>110
Изолированная систолическая артериальная гипертензия
I степень	140–159	< 90
Подгруппа: “пограничная” АГ	140–149	< 90
II степень	160–179	< 90
III степень	>180	< 90