33) Диагностические признаки хронического панкреатита

Восполительно-деструктивный процесс в ПЖ, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом.

Жалобы на боль в эпигастрии, опоясывающего характера, отрыжка воздухом, съеденной пищей, тошнота, рвота, потеря аппетита, метеоризм, похудание..

Объективные симптомы панкреатита:

Дополнительная диагностика хронического панкреатита:

34) Хронический гепатит (ХГ) – это полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев.

Приложение 3.2.

Классификация

МКБ 10

В 73.2 Хронический активный (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках

В 18 Хронический вирусный гепатит

В 18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом)

В 18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса)

В 18.2 Хронический вирусный гепатит С

В 18.8 Другие уточненные хронические вирусные гепатиты

В 18.9 Другие неуточненные хронические вирусные гепатиты

Международным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе в 1994г. предусматрено выделение следующих типов ХГ:

Хронический вирусный гепатит В

Хронический вирусный гепатит С

Хронический вирусный гепатит Д

Хронический вирусный гепатит неизвестного типа

Аутоиммунный гепатит

Хронический гепатит, который не классифицирован как вирусный или как аутоиммунный (неопределенный ХГ)

Хронический лекарственный гепатит

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный склерозирующий холангит

Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь недостаточности а₁-антитрипсина печени.

Степень активности ХГ определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некротического и воспалительного процессов. Для определения степени активности ХГ используют индекс Knodell (НАI - индекс). Степень активности отражают первые три компонента, четвертый – стадию процесса. Гистологический индекс активности получается путем суммирования цифр по трем компонентам.

Однако, в связи с ограниченными возможностями проведения всем больным биопсии печени, при оценке степени активности ХГ предложено использовать величину уровня АлАТ и клинические данные.

Оценка степени активности хронического гепатита

по уровню АлАТ

Стадии ХГ выделяют на основании степени выраженности и распространенности фиброза. При ХГ фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с перипортальным некровоспалительным процессом. Ступенчатые некрозы могут распространяться на прилежащие портальные тракты (порто-портальные септы) или проникать в печеночные дольки и достигать центральных печеночных вен (порто-центральные септы). В таблице представлены стадии ХГ. Результаты исследования серологических маркеров методом иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяют определить этиологический вариант течения хронического вирусного гепатита и установить фазу репликации вируса.

Определение стадий хронического гепатита

Серологические маркеры HBV, HCV, HDV-инфекции

Приложение 3.3.

Диагностические критерии хронического гепатита В

Течение заболевания постепенно прогрессирующее

Боли и тяжесть в правом подреберье

Диспепсические проявления

Астеновегетативный синдром

Возможен субфебрилитет

Желтушность кожи и склер

Гепатомегалия различной степени выраженности: печень болезненна, плотно-эластичной консистенции, край ее закруглен.

Может быть, незначительная или умеренная спленомегалия

Геморрагический синдром при высокой степени активности

Синдром цитолиза, мезенхимального воспаления, при высокой активности патологического процесса – синдром гепатоцеллюлярной недостаточности

Преобладание в клинической картине синдрома холестаза свидетельствует о холестатическом варианте ХГ.

внепеченочные проявления (в 10 – 20% случаев): васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, пневмофиброз, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, аплазия костного мозга, тиреоидит.

«ступенчатые», а при высокой активности – «мостовидные» и мультилобулярные некрозы паренхимы печени, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени при морфологическом исследовании биоптатов печени.

Выраженность указанных выше проявлений зависит от наличия (фаза репликации) или отсутствия репликативной активности (фаза интеграции) вируса гепатита В:

Сывороточные маркеры репликации вируса гепатита В - HBV–ДHK (более 200 нг/мл), HВeAg, HВcAbIgM.

Сывороточные маркеры интеграции вируса гепатита В - HвsAg, HВeAb, HВcAbIgG.

Диагностические критерии мутантного HВeAg-негативного варианта ХГВ:

Отсутствие HВeAg в сыворотке крови при наличии других маркеров репликации HBV

Обнаружение HBV–ДHK в сыворотке крови больных

Наличие Hвs-антигенемии в высокой концентрации

Обнаружение HВcAg в гепатоцитах

Более тяжелое клиническое течение заболевания и менее выраженный ответ на лечение интерфероном.

Диагностические критерии хронического гепатита D

Течение заболевания постепенно прогрессирующее

Боли и тяжесть в правом подреберье

Диспепсические проявления

Астеновегетативный синдром

Возможен субфебрилитет

Желтушность кожи и склер

Гепатомегалия различной степени выраженности: печень болезненна, плотно-эластичной консистенции, край ее закруглен.

Спленомегалия, нередко синдром гиперспленизма.

Геморрагический синдром при высокой степени активности

Синдром цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, при высокой активности патологического процесса – синдром гепатоцеллюлярной недостаточности

Внепеченочные проявления нехарактерны

«мостовидные» некрозы паренхимы печени, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени, ранние морфологические признаки цирроза печени.

Частая трансформация в цирроз печени

Отсутствие или низкие титры маркеров репликации вируса гепатита В

Обнаружение в сыворотке крови HDV- PHK, HDVAbIgM – в фазу репликации, HDVAbIgG – в фазу интеграции.

Диагностические критерии хронического гепатита С

Протекает малосимптомно или латентно

При клинически выраженном манифестном течении: боли в правом подреберье, диспепсические проявления, астеновегетативный синдром, возможен геморрагический синдром

Возможен субфебрилитет

Желтушность кожи и склер

Гепатомегалия различной степени выраженности: печень болезненна, плотно-эластичной консистенции, край ее закруглен.

Спленомегалия, нередко синдром гиперспленизма.

Синдром цитолиза, мезенхимального воспаления, при высокой активности патологического процесса – синдром гепатоцеллюлярной недостаточности

Многочисленные внепеченочные проявления: васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, пневмофиброз, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, аплазия костного мозга, тиреоидит.

Чаще «ступенчатые» некрозы паренхимы печени, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек печени

Частая трансформация в цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному

Обнаружение циркулирующих иммунных комплексов – при внепеченочных системных проявлениях

Отсутствие или низкие титры маркеров репликации вируса гепатита В

Обнаружение в сыворотке крови HCV –PHK, HCVAbIgM – в фазу репликации, HCVAbIgG – в фазу интеграции.

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита:

Болеют преимущественно девочки, девушки, молодые женщины до 30 лет, реже женщины старшей возрастной группы

Начало острое, внезапное

Желтуха перемежающая

Лихорадка, (37,5-38,5⁰)

Полиартралгия, миалгия

Мелкие геморрагии

Сосудистые звездочки, пальмарная эритема

Зуд кожи

Гепатомегалия, чаще без увеличения селезенки

Признаки системного заболевания

Эндокринные расстройства (аменорея, тиреоидит)

Выраженная гипергаммаглобулинемия

Значительное повышение АлАТ

Обнаружение аутоантител к гладкой мускулатуре и антинуклеарных антител при 1 типе аутоиммунного гепатита; антител к печеночно-почечным микросомам при 2 типе аутоиммунного гепатита; антител к растворимому печеночному, печеночно-панкреатическому антигену при аутоиммунном гепатите 3 типа.

Обнаружение LE-клеток

Повышение СОЭ

Отсутствие маркеров вирусов гепатита В, С, Д

Выраженная лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация портальных и перипортальных зон, ступенчатые и мостовидные некрозы печеночных долек при морфологическом исследовании биоптатов.

Эффективность глюкокортикостероидной терапии.

Диагностические критерии лекарственно-индуцированного гепатита:

Указание на длительный прием лекарств

Указание на непереносимость лекарственных препаратов

Другие внепеченочные проявления лекарственной болезни

Признаки аллергии

Пожилой возраст

Скудные проявления гепатита, слабые признаки интоксикации

Небольшое повышение уровня АлАТ

Развитие лекарственного гепатоподобного синдрома – побочное действие метилдофы, метотрексана, изониазида, парацетамола, ниаламина, хлорбутила

Развитие лекарственного стеатогепатита (ожирение печени) - побочное действие тетрациклина, амиодарона

Развитие лекарственного холестаза – побочное действие аминалина, фурадонина, пероральных контрацептивов, метандростеналона, бета-адреноблокаторы.

Дифференциально-диагностические критерии аутоиммунного гепатита и вирусного гепатита В и С

Цель лечения:

Достижение ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.

Профилактика осложнений.

Показания к госпитализации:

Активность патологического процесса в печени.

Отсутствие эффекта от ранее проводимой терапии.

Начальный этап противовирусной терапии.

Базисная терапия. Всем больным независимо от этиологии и стадии активности предписывается базисная терапия. Основными компонентами базисной терапии является диета, режим, исключение алкоголя, гепатотоксических лекарственных средств, инсоляций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Диета должна быть полноценной содержащей 100-120г белков, 80-90г жиров, из них 50%-растительного происхождения, 400-500г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты или другие токсические ингредиенты. Режим больного должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

Особое место отводится в базисной терапии нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке и нормализации бактериального состава толстой кишки. С этой целью используется лечение антибактериальными препаратами, не всасывающими и не оказывающими гепатотоксический эффект. С этой целью используются биологические препараты - пробиотики, в частности хилак-форте, энтерол, линекс. Хилак-форте назначают по 40-60 капель 3 раза в день в течение нескольких дней, затем по 20-30 капель 3 раза в день до или во время приема еды в течение 3-4 недель. Энтерол назначают по 1-2 карсуле или пакетика 1-2 раза в сутки в течение нескольких недель. Может быть назначен внутрь один из следующих препаратов: левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин, интетрикс, эрсифурил в обычных дозах, продолжительность курсового лечения 5-7 дней с последующим приемом биологических препаратов (бифиформ, бификол, лактобактерин, бифидумбактерин - один из препаратов) в течение 2-4 дней. Одновременно с бактериальными препаратами и биологическими средствами назначают ферментные препараты в состав которых не входят желчные кислоты (креон, панцитрат, панкреатин, мезим-форте и др), так как они также как и многие холеретики (истинные желчегонные средства) могут оказывать повреждающее действие на гепатоцит. При отсутствии холестаза показан длительный прием эссенциальных фосфолипидов, который приводит к тому, что эссенциальные фосфолипиды встраиваются в дефектные зоны цитоплазматической или митохондриальной мембраны и ликвидируют дефект в мембранах гепатоцитов. Эссенциале-форте назначают по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2-3 месяцев. Активность эссенциальных фосфолипидов объясняется высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот.

В лечении холестатического синдрома высокоэффективен адеметионин (гептрал), способствующий элиминации токсических агентов путем усиления трансаминирования и транссульфулирования. Препарат назначают в дозе 800 мг в сутки внутривенно капельно или внутримышечно в течение 3-4 недель с последующим переходом на таблетированные формы (по 400мг 2 раза в день) до нормализации биохимических показателей.

При внутрипеченочном холестазе достаточно высока эффективность урсодезоксихолевой кислоты, который обладает выраженным холеритическим действием и потенцирует эффект гептрала.

Гепатопротекторным, желчегонным и бактерицидным действием обладает гепатофальк планта (расторопша петнистая, чистотел, куркума), гепабене (расторопша пятнистая, дымянка лекарственная), салсоколлин.

В базисную терапию целесообразно включать комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутрь лактулозу (нормазе) по 30-40 мл в сутки, 500 мл 5% раствора глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 2-4 мл в течение 7-10 дней. В базисную терапию входит также витаминотерапия: витамины В₁, В₆, В₁₂, фолиевая, липоевая кислота, токоферола ацетат.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита В

Для лечения ХВГВ используются пегелированные интерфероны в монотерапии и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов.

Лечение у HBe-позитивных пациентов длится до достижения сероконверсии (появление anti–HBe) и исчезновения DNAHBV, у HBe-негативных пациентов - до исчезновения DNAHBV не менее 24 недель. При отсутствии сероконверсии и отрицательной качественной ПЦР эффективность терапии оценивают по снижению вирусной нагрузки (не более 10⁴), а длительность терапии в этих случаях может быть неопределенно долгой.

На фоне лечения аналогами нуклеотидов/нуклеозидов возможно возникновение резистентности (чаще к ламивудину) в виде ухудшения течения заболевания, подъема АлАТ, увеличения вирусной нагрузки. В таких случаях лечение ламивудином комбинируют с адефовиром.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита С

При лечении хронического вирусного гепатита С используют комбинированную терапию интерферонами и рибавирином.

Стандартная доза пегелированного интерферона α2а составляет 180 мкг 1 раз в неделю, пегелированного интерферона α2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. Доза рибавирина при лечении пациентов с генотипами 1,4,5 и 6 составляет 1200 мг/сут, с генотипами 2 и 3 - 1000 мг/сут. Длительность терапии пациентов с генотипами 1,4,5 и 6 составляет 48 недель, а при генотипах 2 и 3 – 24 недели.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита D

При хронических вирусных гепатитах D используют стандартные дозы пегелированных интерферонов. Длительность терапии - от 48 до 96 недель.

При возникновении серьезных побочных эффектов, не поддающихся коррекции (лейкопения менее 1,8 х 10⁹/л, тромбоцитопения менее 80 х 10⁹/л, анемия тяжелой степени, глубокая депрессия, аутоиммунные заболевния), рассматривают вопрос об отмене терапии. У пациентов с ХВГС терапию отменяют также при отсутствии вирусологического ответа после 12 недель лечения.

При проведении противовирусной терапии необходимо 1 раз в месяц проводить осмотры пациентов с контролем показателей периферической крови, биохимических показателей активности воспаления. Через 6 месяцев после окончания лечения исследуют уровень АлАТ, HCVRNA, HBVDNA. Если уровень АлАт нормальный, , HCVRNA, HBVDNA отрицателен, то эффект расценивают как стойкий положительный.

Тем пациентам, которым противовирусная терапия не проводится, показана базисная терапия.

Лечение аутоиммунного гепатита

Базисная терапия.

Преднизолон 30 – 60 мг/сутки (в зависимости от степени активности) с последующим снижением дозы до поддерживающей 10-15 мг/сутки на протяжении не менее чем 2 лет.

или

преднизолон 20 мг/сутки + азатиоприн 50мг/сутки до достижения клинического эффекта с последующим снижением дозы до поддерживающей – преднизолон 5-10 мг/сутки и азатиоприн 25 мг/сутки на протяжении не менее чем 2 лет.