Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперплазия эндометрия – это нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонента эндометрия.

• В связи с тем, что эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов, нарушения гормонального статуса женщины могут приводить к нарушению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и развитию гиперпластических процессов в нём.

• По данным обращаемости частота гиперплазии эндометрия (ГЭ) варьирует от 10 до 30% в зависимости от возраста и формы гиперплазии. Наиболее часто ГЭ имеет место у женщин 45-55 лет.

Факторы, предрасполагающие к гиперплазии эндометрия:

1. Ранее менархе и поздняя менопауза;

2. Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

3. Заболевания, приводящие к нарушению функции яичников и сопровождающиеся длительной ановуляцией (СПКЯ, ожирение, диабет 2 типа, заболевания щитовидной железы);

4. Заместительная терапия эстрогенами;

5. Терапия Тамоксифеном.

Классификация гиперплазии эндометрия (основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия):

А. Гиперплазия без атипии:

- простая (железистая, кистозная);

- сложная (аденоматозная).

Б. Атипическая гиперплазия:

- простая;

- сложная (аденоматозная).

Полипы эндометрия являются одним из вариантов ГЭ.

• По гистологической структуре полипы эндометрия делятся на: - железистые; - железисто-фиброзные; - аденоматозные.

Этиология и патогенез ГЭ:

• Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию.

• Прогестерон оказывает антипролиферативное действие, обеспечивая секрецию эндометрия.

Развитие гиперплазии эндометрия обусловлено:

• Абсолютной и относительной гиперэстрогенией, при которой имеется длительное воздействие эстрогенов на фоне недостатка прогестерона;

• Нарушением взаимодействия гормонов с рецепторами клеток эндометрия (увеличивается содержание рецепторов эстрогенов, снижается чувствительность рецепторов гестагена);

• Избыточным влиянием факторов роста: инсулиноподобный, эпидермальный, трансформирующий;

• Нарушением процесса апоптоза, что приводит к снижению способности клеток к их запрограммированной гибели;

• Воспалительными процессами в эндометрии, что приводит к дегенеративно-пролиферативным процессам в нём с нарушением репарации и дифференцировки клеток и развитием очагов гиперплазии.

Гиперплазия может развиваться в функциональном (чаще) и базальном слоях эндометрия, может быть диффузной и очаговой.

Клинические признаки и симптомы:

• Маточные кровотечения на фоне задержки менструации от 1 до 3 месяцев и более (метроррагии), реже очередная менструация может перейти в кровотечение (меноррагии);

• Ожирение различной степени, сопровождающееся метаболическими нарушениями (гиперинсулинемия, дислипидемия);

• Признаки вирилизации (рост волос на лице, вдоль белой линии живота, в области ареол);

• Отягощённый акушерский и гинекологический анамнез: невынашивание беременности, бесплодие, хронический эндометрит, аднексит, пролиферативные процессы в эндометрии (миома, аденоматоз) и молочных желез (мастопатия).

Диагностика гиперпластических процессов миометрия:

1. Сведения анамнеза и данные общего осмотра;

2. Гормональное исследование: ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, прогестерон, альбумин, связывающий половые гормоны;

3. Трансвагинальное УЗИ в I фазу цикла (5-7 день): толщина эндометрия более 7 мм., структура неоднородная, эхогенные включения; полип визуализируется в виде эхогенного очагового образования;

4. Гистеросальпингография (ГСГ) проводят с целью уточнения внутриматочной патологии (ГЭ, полип, аденомиоз, синехии).

5. Вакуум-аспирация с последующим морфологическим исследованием (допустима лишь на этапе амбулаторного исследования);

6. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание являются «золотым» стандартом диагностики, позволяющим верифицировать наличие и характер ГЭ.

7. Лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выявления их морфологического состояния (при рецидиве ГЭ);

8. Маммография, учитывая значительную частоту пролиферативных процессов в молочных железах.

Дифференциальный диагноз:

Следует проводить с маточными кровотечениями, обусловленными другой патологией:

- Хронический эндометрит;

- Подслизистая миома;

- Аденомиоз;

- Аденокарцинома.

Лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия:

В настоящее время в лечении больных существует два метода:

- Фармакологический, направленный на нормализацию состояния эндометрия;

- Хирургический, направленный на удаление эндометрия или матки.

Выбор метода лечения определяется следующей информацией:

• Формой ГЭ по данным морфологического исследования;

• Возрастом пациентки;

• Клинико-патогенетическим вариантом: характером течения заболевания (наличие или отсутствие рецидивов, их число), наличие сопутствующих пролиферативных процессов в миометрии (миома, аденомиоз), наличие или отсутствие метаболических нарушений;

• Сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Показания к оперативному лечению:

1. Неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия (атипическая гиперплазия);

2. Рецидивирование предраковых процессов эндометрия;

3. Аденоматозная или атипическая гиперплазия в пери- и постменопаузу;

4. Противопоказания к гормональной терапии.

5. Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия.

6. Показания к аблации эндометрия:

7. Неэффективность гормонотерапии в перименопаузе;

8. Противопоказания к гормонотерапии;

9. Высокий риск интра- и послеоперационных осложнений.

Методы аблации эндометрия:

• Термическая баллонным катетером (жидкость с t до 870С);

• Лазерная;

• Электрорезекция (t до1000С);

• Химическая деструкция эндометрия (внутриматочное введение 5% ЙОДА, курс лечения 30 дней).

После аблации наступает аменорея, т.к. развиваются синехии.

Гормонотерапия:

Занимает основное место в лечении и является патогенетически обоснованной, т.к. она оказывает:

- Местное воздействие на эндометрий (подавляет пролиферацию клеток слизистой оболочке матки);

- Центральное действие ингибирует секрецию гонадотропных гормонов гипофиза, что тормозит стероидогенез в яичниках.

При лечении больных ГЭ применяют препараты следующих групп:

• Гестагены;

• Монофазные КОК;

• Препараты с антигонадотропным действием;

• Агонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормона).

Лечение больных с простой ГЭ:

Используются гестагены или КОК (только в репродуктивном возрасте):

• ДЮФАСТОН (дидрогестерон) внутрь по 10 мг. х 2 раза с 14 дня, 14 дней;

• НОРКОЛУТ (норэтистерон) внутрь по 5 мг. х 1 раз/сут. с 16 дня, 10 дней;

• УТРОЖЕСТАН (прогестерон) внутрь по 300-400 мг. 1 раз/сут. с 14 по 28 день;

• ЛОГЕСТ (этинилэстрадиол-30 мкг.) гестоден 75 мкг. с 5 по 25 день;

• НОВИНЕТ (этинилэстрадиол-30) дезогестрел – 150 мкг. с 5 по 25 день;

• ЖАНИН (этинилэстрадиол-30) диеногест 2 мг. с 5 по 25 день;

• ДИАНЕ-35 (этинилэстрадиол-35 мкг.) ципротенрон – 35 мкг. с 5 по 25 день.

Лечение простой рецидивирующей ГЭ:

1. Основу лечения составляет терапия гестагенами.

2. Лечение простой ГЭ в сочетании с миомой матки или аденомиозом:

3. Применяют агонисты ГнРГ:

   • БУСЕРИЛИН, спрей, 150 мг. в каждую ноздрю х 3 раза в день со 2 дня;

   • ГОЗОРЕЛИН п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг. 1 раз в 28 дней;

   • ЛЕЙПРОРЕЛИН в/м 3,75 мг. 1 раз в 28 дней;

   • ТРИПТОРЕЛИН в/м 3,75 мг. 1 раз в 28 дней.

Лечение аденоматозной и атипической ГЭ в репродуктивном возрасте:

• Лечение проводится гестагенами, агонистами ГнРГ, антигонадотррпными гормонами.

• Гестагенотерапию можно проводить, используя внутриматочный контрацептив «МИРЕНА», содержащий 52 мг. левоноргестрела, суточная доза которого составляет 20 мкг.

• Антигонадотропины: - ГЕСТРИНОН внутрь по 25 мг. 2 раза в неделю со 2-4 дня;

- ДАНАЗОЛ внутрь по 400-600 мг. 1 раз в сут. со 2-4 дня.

- Эти препараты применяются непрерывно ежедневно.

- Курс гормонотерапии любым препаратом составляет 6 месяцев и должен проводиться под контролем УЗИ через 3 и 6 месяцев. - После окончания курса лечения проводится контрольное диагностическое выскабливание для контроля за эффективностью лечения.

- На фоне ежедневного приёма препаратов наступает атрофия эндометрия, что приводит к временной аменорее.

• При эффективности терапии с целью нормализации ритма менструаций и профилактики рецидива ГЭ длительно (в течение нескольких лет) рекомендуют приём КОК или гестагены во II фазу цикла под УЗ контролем за эндо- и миометрием.

• При отсутствии или неполном морфологическом эффекте в репродуктивном возрасте возможно продолжение курса лечения ещё на 6 месяцев.

Медикаментозная терапия больных с ГЭ должна быть комплексной. Помимо гормональных препаратов, назначают: - Гепатопротекторы (ХОФИТОЛ, ГЕПТРАЛ); - Иммуномодуляторы (ДЕКАРИС, ВИФЕРОН, КИПФЕРОН в свечах); - Средства, улучшающие мозговой кровоток (ПИРАЦЕТАМ); - Антианемические препараты.

• После излечения ГЭ диспансерный учёт должен быть в течение года с динамическим трансвагинальным УЗИ и вакуум-кюретажем эндометрия.

Лечение полипов эндометрия:

• Используется хирургический и гормональный методы.

• При обнаружении полипа (УЗИ, гистероскопия) под контролем гистероскопа проводится удаление полипа путём иссечения его основания, затем проводится выскабливание стенок матки и коагуляция ложа полипа.

• Сразу после выскабливания назначаются гестагены до 25 дня цикла.

• Железисто-фиброзные полипы при сохранении фазы секреции не требуют проведения гормонотерапии.

• При наличии изменений в эндометрии (отсутствует фаза секреции, имеется гиперпластический процесс), а также при аденоматозном полипе назначают гестагены на 6 месяцев по контрацептивной схеме (с 5 по 25 день менструального цикла) или в непрерывном режиме в возрасте 45-50 лет в течение 6 месяцев.

• Лечение проводится под контролем УЗИ.

• После завершения курса лечения – гистероскопия.