45. Обязательное медицинское страхование. Права граждан по обязательному медицинском у страхованию.

ФЗ «Об основах обяз. Соц. Страх»

Статья 7. Виды социальных страховых рисков. Страховые случаи

Комментарий к статье 7

В комментарии к статье 1 настоящего Закона мы уже анализировали определение законодателем страховых рисков и страховых случаев. И хотя это абсолютно разные понятия в правоотношениях по страхованию, тем не менее приведенные в настоящей статье обстоятельства представляют собой как раз те случаи в жизни, при наступлении которых государство должно оказать посильную материальную помощь гражданам, в ней нуждающимся. Страховой риск в конкретном контексте представляет собой определенные неблагоприятные обстоятельства, и государство осуществляет предоставление застрахованным лицам и выгодоприобретателям материальных гарантий на случай наступления таких рисков. Если такие обстоятельства уже наступили, они являются основанием для получения определенных видов страхового возмещения, т.е. фактически становятся страховыми случаями.

Рассмотрим и проанализируем более подробно каждый из предусмотренных законодателем страховых случаев - страховых рисков.

При наступлении такого страхового случая, как необходимость получения медицинской помощи, оплачиваются средства по медицинской страховке из фонда обязательного медицинского страхования. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан утверждены Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и.

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ст. 23 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" данный договор содержит:

1) наименование сторон;

2) численность застрахованных;

3) виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

4) стоимость работ и порядок расчетов;

5) порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования;

6) ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС (Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования) и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения. При оказании на территории другого субъекта РФ медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

В соответствии со ст. 27 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

В следующую группу страховых рисков входит два риска: это риск временной нетрудоспособности и риск получения трудового увечья, возникновения профессионального заболевания. Данные риски схожи между собой по основаниям их возникновения. Часто риск временной нетрудоспособности может сопровождаться риском получения трудового увечья. И наоборот, получение увечья влечет за собой полную или временную утрату трудоспособности.

Важную роль играет порядок определения степени утраты трудоспособности в результате полученного увечья или возникшего заболевания.

В настоящее время отношения в данной области регулируются Постановлением Минтруда РФ от 18.07.2001 N 56 "Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания".

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных, специально созданных производственных или иных условиях; выражается в процентах и устанавливается в пределах от 10 до 100 процентов.

В случаях, когда в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания при значительно выраженных нарушениях функций организма у пострадавшего наступила полная утрата способности к профессиональной деятельности, в том числе в специально созданных производственных или иных условиях труда, устанавливаются 100 процентов утраты профессиональной трудоспособности.

Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 23.07.2008) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

(в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)