Класификация иглодержателей:

Прямые и изогнутые иглодержатели типа Гегара с порошковым покрытием из искуственных алмазов.

Шовный материал чаще всего делят на:

• Рассасывающийся

• Условно рассасывающийся

• Нерассасывающийся

Еще бывает

• Натуральный (шелк,)

• Искуственній (нейлон)

Вопрос №2 :

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и средней носовыми раковинами решетчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и в него открываются задние ячейки решетчатой кости.

Средний носовой ход, meatus nasi medius, идет между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales anteriores et mediae и sinus maxillaris, а также вдается латерально от средней раковины пузыреобразный выступ решетчатого лабиринта, bulla ethmoidalis (рудимент добавочной раковины). Кпереди от bulla и несколько ниже находится канал в виде воронки, infundibulum ethmoidale, через который средний носовой ход и сообщается с передними ячейками решетчатой кости и лобной пазухой. Этими анатомическими связями объясняется переход воспалительного процесса при насморке на лобную пазуху (фронтит).

Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослезный канал, через который слезная жидкость попадает в носовую полость. Этим объясняется, что при плаче усиливаются носовые выделения и, наоборот, при насморке «слезятся» глаза. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой получило название общего носового хода, meatus nasi communis.

Вопрос №4 :

Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана). И в том и в другом случае прокол кожи проводится под прямым углом в краниальном направлении.

Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5—2 см. После прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри.

Продвигая таким образом иглу на глубине около 2—3 см, пунктируют перикард. Подход к перикарду определяют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. При наличии значительного количества жидкости хорошо ощущается как бы проваливание иглы в полость. В случае наличия гнойно-фиброзного перикардита утолщенный эпикард трется о кончик иглы, будто ею ритмично проводят по наждачной бумаге.

Для уточнения положения иглы можно использовать электрокардиограф. В случае если игла находится в скоплении перикардиальной жидкости, электрокардиографическая кривая не изменится.

Вопрос №3 :

Общая сонная артерия (a.carotica comunis)

Вопрос №5 :

Синтопия печени:

Вверху печень граничит с диафрагмой.

Сзади печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени.

Передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке.

Нижняя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него — верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.

Билет №9

Вопрос №1 :

Способ фиксации хирургической иглы в иглодержателе заключается в ограничении ее относительных перемещений путем фиксации за счет принудительного изгиба. Принудительный изгиб иглы получается приложением изгибающего усилия до достижения этой иглой устойчивого равновесного состояния в пределах упругих деформаций при ее одновременном базировании. Иглодержатель для осуществления способа содержит две шарнирно соединенные посредством оси бранши, имеющие кремальеру, и губки, которые выполнены с поперечными углублениями в виде оппозитно расположенных периодических профилей. Одна губка содержит выступ, а другая - желоб. При этом в процессе смыкания выступ проходит в желоб и поперечные углубления образуют щели под размещение хирургической иглы. В результате достигается надежная фиксация хирургических игл как изогнутых, так и прямых при снижении травматичности сшивания тканей

Вопрос №2 :

От полости носа: Отток крови осуществляется по: передней лицевой вене, глазной вене.

Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений.

В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа (locus Kilsselbachii).

От наружного носа: Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены в кавернозный синус, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки.

Вопрос №3 :

Кровоснабжение трахеи осуществляется с помощью нижней щитовидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rami bronchiales aortae thoracicae).

Вопрос №4 :

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуждающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого легкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.

Вопрос №5 :

Доступ-серединна лапаротомія.Після використання доступу і ревізії тонкої кишки переходять до визначення меж резекції. Якщо була травма кишки, достатньо зробити резекцію в межах здорових тканин. При нежиттєздатності кишки внаслідок порушення її кровопостачання слід памятати, що зміни слизової оболонки кишки глибші і захоплюють більшу площу, ніж видимі зміни її зовнішнії шарів. Тому рекомендують верхню межу резекції проводити на 25-40 см вище межі видимих змін, а нижню на 10-15 см нижче такоїж меж

Билет №10

Вопрос №1 :

Атравматическая игла - это хирургическая игла, не имеющая ушка, с нитью, заделанной концом в полый тупой конец иглы. Комплект атравматической иглы с рассасывающейся или нерассасывающейся нитью называется атравматикой. Атравматические иглы целесообразно применять во всех областях хирургии, а при оперативных вмешательствах на сосуды, сердце, мягкие ткани применение атравматики необходимо.

В хирургии применяются атравматические иглы, которые отличаются тем, что нить является прямым продолжением иглы, причем игла используется лишь во время одной операции. Связано это с тем, что неатравматическая игла при своем прохождении через ткани создавала грубый раневой канал, который значительно превышал размеры нити.

Иглы атравматические комплектуются рассасывающимися хирургическими нитями натурального и синтетического происхождения. Нити широко применяются для сопоставления мягких тканей и наложения лигатур, но не используется там, где требуется длительное сопоставление тканей.

Иглы атравматические комплектуются нерассасывающимися хирургическими нитями. Нерассасывающийся шовный материал остается в организме в виде инородного тела, поэтому его применение оправдано для наложения съемных швов, для соединения живых тканей с искусственными материалами и в случаях, когда необходима длительная поддержка тканей.

Вопрос №2 :

Синтопия грудной части пищевода (pars thoracica esophagi) различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева - левая медиастинальная плевра.

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева - левая медиастинальная плевра.

Пищевод соединяется с другими органами при помощи мышечных пучков. Более постоянными являются mm.pleuroesophageus et bronchesophageus.

Первый начинается медиастенальной плевры, проходит позади аорты, ниже левого бронха и далее к пищеводу. Второй начинается от задней поверхности левого бронха, направляется к левой стенке пичевода ниже бифуркации трахеи.

На протяжении пищевода различают 3 сужения и 2 расширения, из них в гр.полости распологаются: сужение на уровне бифуркации трахеи и в отрезке органа, заключённом в диафрагме. расширения: 1) выше дуги аорты, 2) между указанными двумя сужениями.

Кровоснабжение:

Верхняя треть грудной части кровоснабжается за счёт aa. thiroideae inferiores dextra et sinistra. Средняя треть - aa.bronchiales, aa. intercostales dexteriores. Нижняя треть - aorta, aa. intercostales dexteriores.

Отток венозной крови:

Происходит в vv. azigoz et hemiazigoz, также по анастамозам в v. cava superior через vv. esophagales.

Инневация:

Верхняя треть - n.laryngeus reccurens dexter, так же ветви непосредственно от n. vagus.Средняя треть - n,vagus, plexsus pulmonales. Нижняя треть - plexus anteriolateralis et pasteriolateralis, образованные nn. vagus.

Лимфоотток:

Верхняя треть - nodi paratracheale, jugulares internus, tracheobronchiales. Средняя треть - nodi tracheobronchiales, ductus thoracicus. Нижняя треть - nodi paracardialis, dastrici, pancreatici.

Вопрос №3 :

Шейный отдел грудного лимфатического протока выше верхней апертуры грудной клетки образует лимфатическую дугу, обращенную выпуклостью кверху и идущую в слое рыхлой паравазальной клетчатки. Из промежутка между левыми общей сонной и подключичной артериями проток следует латерально в пространство между позвоночной артерией сзади и внутренней яремной веной спереди и, образовав расширение – лимфатический синус, впадает в левый венозный угол. Существуют различные варианты строения и впадения терминального отдела грудного лимфатического протока в венозный угол и образующие его вены. Индивидуальная анатомическая изменчивость изучаемых структур проявилась следующим образом: по месту впадения, по количеству устий, по высоте положения дуги и ее ситопии с глубокими шейными лимфоузлами.

Вопрос №4 :

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии (a.cystica), которая берет свое начало от правой печеночной артерии (a.hepatica), проходит позади общего желчного протока, обычно отдавая одну или две маленькие веточки для кровоснабжения пузырного протока, и затем, уже в непосредственной близости от стенки желчного пузыря, разделяется на поверхностную ветвь, обеспечивающую кровью переднюю поверхность желчного пузыря, и глубокую ветвь, которая проходит между стенкой желчного пузыря и его ложем.

Вопрос №5 :

Кожа лица иннервируется тройничным нервом(n.trigeminus).Кожу слизистую оболочку преддверия носа, крыльев носа, верхней губы иннервирует подглазничный нерв n. infraorbitalis (из n. maxillaris), который так же иннервирует кожу нижнего века, кожу, слизистую оболочку и переднюю поверхность десен.

Билет №11

Вопрос №1 :

Соединение тканей, включающее в себя как восстановление анатомической целостности органов и тканей, так и восстановление проходимости полых органов и структур, осуществляется путем наложения хирургических швов или бесшовным соединением тканей.

К методам, бесшовного соединения тканей относятся: соединение тканей посредством медицинских клеев (цианокрилатных и др.); соединение краев раны с помощью лейкопластырей; ультразвуковая сварка костной ткани.

При использовании бесшовных методов не всегда удается достичь необходимой прочности соединения тканей, поэтому показания к их применению ограничены. Для соединения тканей наиболее широко используют хирургические швы. Они обеспечивают соприкосновение тканей, их герметичность на протяжении определенного времени, достаточного для образования соединительного рубца. Сложность структуры человеческого организма создает определенные трудности в выборе способа и метода наложения швов на различные органы и ткани. При этом необходимо учитывать множество факторов: анатомическое и гистологическое строение; функциональную активность; регенераторные способности органов и структур; топографические особенности и изменения, возникающие в тканях вследствие патологического процесса, оперативного приема и др. С учетом этих факторов к накладываемым на разные органы и ткани швам предъявляются различные требования, которые изложены в соответствующих главах. Однако существуют общие требования к наложению швов независимо от того, на какую ткань или орган они наложены.

Так, накладываемые швы должны быть механически достаточно прочными, то есть сила удержания соединяемых тканей и органов должна быть несколько больше, чем сила разъединения, возникающая при их функциональной активности или физической нагрузке.

В шов необходимо стремиться захватывать только однородные или близкие по структуре ткани. Только однородные ткани срастаются первичным натяжением с образованием нежного и в то же время прочного рубца.

Шовный материал не должен вызывать грубых патологических изменений в тканях. Это выдвигает к нему ряд требований, которые будут рассмотрены в следующей главе.

Швы должны обеспечивать гемостаз по линии их наложения и в ряде случаев — биологическую и физическую герметичность органов.

При соединении полых органов и структур линия анастомоза не должна существенно суживать их просвет. Целесообразно применять различные приемы, позволяющие создать анастомоз несколько больших размеров, чем просвет органа. Это позволит избежать сужения просвета по линии анастомоза в первые дни после оперативного вмешательства тогда. когда наблюдается воспалительный отек разрушенных структур.

Швы следует накладывать так. чтобы они обеспечили полное сопоставление всех слоев раны без натяжения. Насильственное сближение краев раны противоречит принципам атравматизма. В тканях, насильственно сжатых узлами нитей, возникают расстройства кровообращения, некроз. Такая рана будет заживать вторичным натяжением с образованием грубого гипертрофического рубца.

Вопрос №2 :

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, a. carotis externa, через ее ветви: a. facialis, a. temporalis superficialis и a. maxillaris. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica из a. carotis interna. Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в области глазницы. Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, в результате чего раны лица сильно кровоточат. Вместе с тем благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей раны лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно.

Как и на своде черепа, артерии лица располагаются в подкожной жировой клетчатке, в отличие от других областей.

Вены лица, как и артерии, широко анастомозируют между собой. От поверхностных слоев венозная кровь оттекает по лицевой вене, v. facialis, и частично по позадичелюстной, v. retromandibularis, от глубоких — по верхнечелюстной вене, v. maxillaris. В конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену.

Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с венами, впадающими в пещеристый синус твердой мозговой оболочки (через v. ophthalmica, а также через эмиссарные вены на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших осложнений (менингита, флебита синусов и т. д.).

Вопрос №3 :

Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30 — 41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.

У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой .диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V —III грудных позвонков он начинает отклоняться влево.

На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister — от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister — от левой половины шеи и головы.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену.

Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum.

Вопрос №4 :

Возвратный гортанный нерв.

Иннервация пищевода осуществляется преимущественно волокнами вагосимпатических нервных стволов: шейная часть иннервируется возвратными нервами, грудная — главными стволами блуждающих нервов, при этом правый нерв образует заднее пищеводное сплетение, а левый — переднее. Оба сплетения имеют многочисленные анастомозы друг с другом и с симпатическими волокнами.

Симпатические волокна происходят от шейных и звездчатых ганглиев, грудных узлов пограничного ствола и от большого чревного нерва, принимающих участие в образовании пищеводных сплетений. Пищевод получает волокна и от сплетений грудной аорты и левой диафрагмальной артерии. Что касается интрамурального нервного аппарата, то он состоит из сплетений, расположенных в адвентициальном, межмышечном и подслизистом нервных сплетениях.

Вопрос №5:

Двухрядный кишечный шов, когда отдельно сшивают слизистую оболочку и подслизистую основу кишки и отдельно –серозно-мышечный слой.

Вельфлера гастроэнтеростомия— хирургическая операция наложения анастомоза «бок в бок» между передней стенкой желудка и тощей кишкой кпереди от поперечной ободочной кишки.