Занятие № 1-2

Тема занятия: Анатомо-топографические предпосылки и техника проведения обезболивания при оперативных вмешательствах на верхней челюсти.

Продолжительность занятия: 90 минут.

Цель занятия: Изучить показания к различным видам местного обезболивания при оперативных вмешательствах на верхней челюсти. Овладеть методикой инфильтрационной анестезии при удалении зубов на верхней челюсти и проводниковым обезболиванием в зоне II ветви тройничного нерва.

План и организационная структура занятия.

Этапы занятия.	Время проведения мин.	Место проведения.	Оборудование.	Учебные пособия и средства контроля.
1.Организационная часть	2	Фантомная комната	Фантомы, стоматологический инструментарий	Учебные и контрольные задачи.
2.Инструктаж преподавателя о содержании занятия.	5	Фантомная комната.		План занятия.
3.Контроль исходного уровня знаний.	15	Фантомная комната.		Контрольные вопросы, домашнее задание.
4 Самостоятельная работа студентов: а) решение учебных задач; б) работа на фантомах.	50	Фантомная комната.	Фантомы, стоматологический инструментарий	Учебные задачи. Фантомы.
5.Контроль результатов усвоения.	15	Фантомная комната		Анализ работы на фантоме. Проверка преподавателем правильности решения учебных и контрольных задач.
6.Задание на следующее занятие.	3	Фантомная комната.		Литература по теме занятия, программа самоподготовки.

Контрольные вопросы:

1. Анатомия верхней челюсти.

2. Анатомия II ветви тройничного нерва.

3. Особенности инфильтрационной анестезии при удалении зубов на верхней челюсти.

4. Методика блокирования II ветви тройничного нерва у круглого отверстия.

5. Методика блокирования подглазничного нерва.

6. Методика блокирования носонёбного нерва.

7. Методика блокирования большого нёбного нерва.

8. Методика блокирования верхних задних альвеолярных нервов.

9. Достоинства и недостатки каждого способа анестезии. Показания к применению.

Содержание занятия

Большинство оперативных вмешательств на верхней челюсти проводится под местным обезболиванием.

Наиболее часто используют инфильтрационные и проводниковые методы анестезии.

При инфильтрационных методах анестезия наступает в результате непосредственного пропитывания раствором анестетика тканей и выключения при этом нервных образований обезболиваемой области. Инфильтрационную анестезию применяют как самостоятельный метод и как анестезию дополнительную к проводниковой. Этот метод анестезии эффективен при оперативных вмешательствах в области альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба, при разрезах слизистой оболочки полости рта. При инфильтрационной анестезии следует вводить анестетик в переходную складку преддверия рта, на верхней челюсти – несколько выше проекции верхушки зубов. Скошенная поверхность иглы должна быть обращена к кости.

Для обезболивания тканей неба инъекцию анестетика производят в область угла, образованного альвеолярным и небным отростками челюсти.

В область переходной складки вводят 2 – 3 мл, твердого неба – 0,5 мл обезболивающего раствора.

Эффективность инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней челюсти выше, чем нижней челюсти, так как кортикальная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти тоньше; количество отверстий, через которые проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные стволики больше, чем на нижней челюсти.

Проводниковые методы местной анестезии.

При проводниковой анестезии анестетик подходит к нервному стволу, блокирует проводимость нервных импульсов в нем и тем самым достигается обезболивание области, иннервируемой этим нервом. На верхней челюсти проводниковую анестезию делают у бугра верхней челюсти, в области нижнеглазничного, большого небного, резцового и круглого отверстия.

При туберальной (бугровой) анестезии выключаются верхнезадние альвеолярные ветви у места их входа в бугор верхней челюсти.

Эта анестезия выполняется внутриротовым и внеротовым доступом.

Внутриротовой доступ.

При полуоткрытом рте больного шпателем отводят кнаружи щеку соответствующей стороны. Иглу располагают под углом 45 градусов к гребню альвеолярного отростка. Вкол производят на 0,5 см ниже и кнаружи от переходной складки на уровне корней второго и третьего моляров, а при их отсутствии – позади скуло-альвеолярного гребня. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см. Скошенная поверхность иглы должна быть обращена к кости и скользить по кортикальной поверхности челюсти. В область бугра верхней челюсти депонируют до 3,0 мл анестетика. Через 8 – 10 минут наступает обезболивание области коренных зубов, слизистой оболочки и надкостницы со стороны преддверия рта, а также задненаружной костной стенки верхнечелюстной пазухи.

При внеротовом доступе (внеротовая туберальная анестезия по П.М. Егорову) вкол иглы делают у передненижнего угла скуловой кости, направляют иглу под углом 45 градусов к медиальной сагиттальной плоскости и 90 градусов к франкфуртской горизонтали (линия между наружным слуховым проходом и нижним краем глазницы) вверх и внутрь к бугру верхней челюсти. При этом игла погружается в ткани на глубину равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы, которое измеряют перед обезболиванием (рис.358).

Р ис. 358 Обезболивание у бугра верхней челюсти.

а – направление иглы при анестезии у бугра верхней челюсти (по С. Н. Вайсблату): 1 – нижнеглазничное отверстие; 2 – одно из отверстий, через которое в кость входят верхние задние альвеолярные ветви; 3 – скулоальвеолярный гребень; 6 – положение пальцев левой руки при определении наружнонижнего угла глазницы, передненижнего угла скуловой кости и измерение расстояния между этими точками при помощи иглы (по П. М. Егорову); в – положение шприца и иглы при выключении верхних задних луночковых нервов. А – переднениж-ний угол Скуловой кости; В – наружнонижний угол глазницы; С – конечный пункт для продвижения иглы; А, Е – франкфуртская горизонталь (по П. М. Егорову).

При подгланичной (инфраорбитальной) анестезии выключаются периферические ветви нижнеглазничного нерва, передние и средние верхние альвеолярные нервы. Происходит обезболивание резцов, клыков, премоляров, прилегающей к ним десны с вестибулярной стороны, костной ткани альвеолярного отростка и перегородки носа, слизистой оболочки и костных структур передней, частично задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожи и слизистой оболочки верхней губы.

Подглазничное отверстие, являющееся ориентиром при проведении анестезии, проецируется на кожу лица на 0,5 см ниже точки пересечения нижнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего малого коренного зуба, через зрачок глаза, смотрящего вперед, через место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью.

При выполнении анестезии внеротовым доступом указательным пальцем левой руки фиксируют к кости ткани в проекции подглазничного отверстия. Отступя от проекции отверстия вниз и внутрь на 0,5 см вкалывают иглу. Продвигают иглу вверх, назад и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию до соприкосновения с костью. В области подглазничного отверстия вводят 0,5 – 1,0 мл анестетика, введя иглу в подглазничный канал на 4 – 5 мм впрыскивают еще 0,5 – 1,0 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3 – 5 минут.

При внутриротовом доступе I и II пальцами левой руки отводят верхнюю губу кверху и кнаружи, а средним пальцем фиксируют место проекции нижнеглазничного отверстия. Иглу вкалывают на 0,5 см кверху от места прикрепления переходной складки на уровне между центральным и боковым резцами и продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к нижнеглазничному отверстию до упора в поверхность кости и заканчивая также, как и при внеротовом методе (рис. 359).

а б в

Рис 359.Инфраорбитальная анестезия.

а – положение иглы и шприца при инфраорбитальной анестезии; б – внеротовой метод введения обезболивающего раствора в подглазничное отверстие; в – внутриротовой метод введения обезболивающего раствора в подглазничное отверстие.

А.Е. Верлоцкий, П.М. Егоров на основании клинических и экспериментальных наблюдений пришли к выводу, что введение иглы в подглазничный канал оправдано только при диагностике и лечении невралгии тройничного нерва.

Для обезболивания альвеолярного отростка в пределах зубов и премоляров целесообразно создавать депо анестетика у входа в подглазничный канал, что почти полностью исключает травмирование иглой нервов и сосудов, расположенных в подглазничном канале.

Анестезия у большого небного отверстия обеспечивает блокирование иннервации веточками большого небного нерва, в результате чего достигается обезболивание слизистой оболочки твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Проекция большого небного отверстия на слизистую оболочку определяется на пересечении линии, проведенной через середину коронки третьего большого коренного зуба и через середину клыка. Вкол производят на 1,0 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика, через 3 – 5 минут наступает анестезия. Вводить иглу в костный канал нет необходимости (рис. 360).

Рис 360.Палатинальная анестезия

Анестезия у резцового отверстия обеспечивает обезболивание слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание – к фронтальным зубам, а стороны проходят через середину клыков. При этой анестезии блокируется носонебный нерв. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7 – 8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка).

При внутриротовом доступе голова больного максимально запрокинута, рот широко открыт. Иглу вкалывают в слизистую оболочку резцового сосочка несколько кпереди от устья резцового отверстия. Игле придается положение, параллельное оси центральных резцов. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3 – 0,5 мл анестетика. Обезболивание наступает через 2 – 5 минут.

При внеротовом доступе анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее или путем аппликации 2 % раствором дикаина на слизистую оболочку дна полости носа и его перегородки с обеих сторон (рис. 361).

Стволовая (центральная) анестезия у круглого отверстия – блокируется верхнечелюстной нерв.

Для этих целей используют подскулокрыловидный путь обезболивания в крылонебной ямке по С.Н. Вайсблату.

При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги по середине трагоорбитальной линии. Линия, проведенная от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передним участком скуловой кости, называется трагоорбитальной.

Проекция наружной пластинки крыловидного отростка на кожу находится на середине козелково-глазничной (трагоорбитальной) линии. Через середину трагоорбитальной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка, отмечают глубину погружения, затем извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув иглу на 15 – 20 градусов или на 1 см кпереди, погружают на отмеченную глубину и тем самым достигают входа в крылонебную ямку, где создают депо анестетика. Зона обезболивания: все ткани и органы, иннервируемые II ветвью тройничного нерва.