31. Клинико-физиологические методы исследования функции почек. Современные представления о функции почки во многом основаны на данных применения методов микропункции и микроперфузии отдельных почечных канальцев. Впервые извлечение жидкости микропипеткой из почечной капсулы осуществил А.Ричардс. В настоящее время с помощью методов микропункции, микроперфузии, микроэлектродной техники исследуют роль каждого из отделов нефрона в мочеобразовании. Применение микроэлектродов и ультрамикроанализа жидкости, извлеченной микропипеткой, позволяет изучать механизм транспорта веществ через мембраны клеток канальцев. В клинических условиях используются различные методы:

• Анализ мочи ― количественное и качественное определение содержания выделившихся веществ (удельный вес, общий объем, наличие форменных элементов крови, белков, конечных продуктов азотистого обмена и т.д.).

• Контрастная ренография ― это рентгенологическое исследование (с введением в кровь контрастного вещества), позволяющее оценить структурно-функциональные особенности каждой почки.

• Радиоизотопное сканнирование почек. Суть этого метода заключается в том, что после введения индикаторной дозы радиоактивного вещества датчик устанавливается (проецируется) над почками и по степени радиоактивности оценивают размеры почек, распределение в них (в кровеносных сосудах) радиоактивного вещества. Если имеются участки почек, пораженные каким-либо патологическим процессом (например, опухоль или полное прекращение кровотока в отдельных участках почек и т.д.), то устанавливается локализация пораженного участка.

• Ультразвуковое исследование почек дает возможность оценить размеры почек, морфологическое состояние паренхимы почек, лоханок, наличие дополнительных образований (камни, кисты – их размеры и локализацию и т.д.).

• Цистоскопия ― наряду с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки мочевого пузыря, позволяет оценить выделительную функцию почек; для этого внутривенно вводят индифферентную краску, выделение которой по мочеточникам можно визуально наблюдать и предварительно оценить процесс мочеобразования в каждой почке.

• Катетеризация мочеточников с целью установления причины прекращения мочеобразоваия (наличие камней, препятствующих поступлению мочи из почек в мочевой пузырь и т.д.).

• Пробы с разведением и концентрацией (после приема 1,5 л жидкости моча собирается в течение 4 часов – проба с разведением, или в течение 10 часов испытуемый лишается жидкости – проба с концентрацией).

• Метод «очищения» (клиренса): сопоставление концентрации определенных веществ в крови и моче позволяет рассчитать величины основных процессов, лежащих в основе мочеобразования. Этот метод получил широкое применение в клинике. Для изучения роли почки в синтезе новых соединений сопоставляют состав крови почечной артерии и вены. Используются также методы исследования метаболизма отдельных участков почечных канальцев,которые дают возможность понять механизм работы клеток почечных клубочков и канальцев, их роль в выполнении различных функций почки.

32. Определение величины фильтрации, реабсорбции и секреции методом клиренс. Метод «очищения» (клиренс). Его использование для определения парциальных функций почек.

Почечный клиренс (почечное очищение). Это наиболее используемый показатель, по которому определяют скорость почечной экскреции отдельных веществ из крови. Он определяется как объем плазмы крови, который в единицу времени может быть очищен от конкретного вещества. Клиренс инулина, полифруктазана с Μ ≈ 6 кДа, который хорошо отфильтровывается, но не подвергается активной реабсорбции и секреции, служит показателем скорости клубочковой фильтрации. Нормальное значение скорости клубочковой фильтрации, определенное по инулину, составляет 120 мл/мин* *Почечный клиренс достигает максимальных значений (450-600 мл/мин) у веществ, удаляемых секрецией в канальцах; клиренс минимален у веществ, хорошо фильтрующихся, но интенсивно реабсорбируемых канальцами.

Коэффициент очищения показывает, какой объём плазмы полностью очищается от данного вещества в 1 мин.

Скорость экскреции разных веществ существенно различается. Эти различия обусловлены тем, что экскреция разных веществ осуществляется почками разными способами.

Инулин – это вещество, которое попадает в мочу только путём фильтрации, т.е. оно не реабсорбируется и не секретируется, поэтому коэффициент очищения для инулина равен величине клубочковой фильтрации (F). Следовательно, по коэффициенту очищения инулина можно определить фильтрацию всех веществ.

Коэффициент очищения рассчитывается по формуле:

C=O×U/P, где

С - коэффициент очищения,

О – диурез (мл/мин),

U– концентрация вещества в моче,

Р – концентрация вещества в плазме.

Величина реабсорбции (R) равна:

R=F×P-O×U

Величина канальцевой секреции (S) равна:

S=O×U-F×Р

Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) Для измерения СКФ может быть использовано физиологически инертное вещество, которое свободно проходит через гломерулярную мембрану и не подвергается ни реабсорбции, ни секреции в почечных канальцах.. Его концентрация в ультрафильтрате будет та же, что и в плазме крови. Поскольку это вещество не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами, оно будет выделяться с мочой в том же количестве, в каком прошло через почечный фильтр. В качестве такого вещества используется инулин. Инулин является чужеродным веществом, и для создания постоянной концентрации в плазме его надо вводить внутривенно. Поэтому для измерения СКФ широкое применение получило использование определения коэффициента очищения креатинина – эндогенного продукта азотистого обмена. Он также полностью фильтруется в клубочках и не подвергается ни реабсорбции, ни секреции. Его концентрация в плазме крови остается постоянной практически в течение всего времени исследования и поэтому достаточно однократного взятия крови для ее определения. Нормальная величина клубочковой фильтрации составляет примерно 125мл/мин у мужчин и 110мл/мин у женщин.

Определение реабсорбционной способности почек Реабсорбционную способность почек исследуют по глюкозе. Известно, что глюкоза в норме полностью реабсорбируется клетками проксимальных канальцев и в окончательной моче отсутствует. Если же ее концентрация в плазме крови возрастает столь значительно, что количество профильтровавшейся глюкозы превышает реабсорбционную способность канальцев, то она появляется в окончательной моче.

Определение секреторной способности почек Секреторная способность почечных канальцев оценивается по органическим чужеродным веществам, таким как краситель фенол-рот, диодраст, парааминогиппуровая кислота, пенициллин, холин и другие. Эти вещества фильтруются в почечных канальцах, попадая в первичную мочу, а затем еще и фильтруются клетками почечных канальцев. Следовательно, в окончательной моче их должно быть больше, чем в фильтрате. Поэтому, сравнив содержание фенол-рота в моче и в фильтрате, можно по разности этих произведений определить количество профильтровавшегося фенол-рота (S).