65.Травмы грудной клетки: виды, клиника, диагностика, лечение.

Повреждения грудной клетки и органов грудной полости у детей относятся к редкому виду травмы и составляют около 3% всех повреждений. Наиболее типичным механизмом при травматических повреждениях грудной клетки является массивная травма, которая связана с падением ребенка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или с уличной транспортной травмой.

Классификация травм грудной клетки

1) открытые (проникающие, непроникающие) 2) закрытые

односторонние

двусторонние

с повреждением костного скелета

без повреждения костного скелета

с повреждением внутренних органов грудной клетки

При постановке первичного (ориентирующего) диагноза существенную роль играют данные функционально – симптоматического характера. В первую очередь это относится к так называемым достоверным симптомам грудных повреждений – пневмотораксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью.

Одним из проявлений травмы груди является проникновение в плевральную полость воздуха с образованием пневмоторакса. Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке. Проникая в плевральную полость, атмосферный воздух воздействует на обширные рецепторные зоны плевры и усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. При этом отмечается большее или меньшее спадение легкого в зависимости от величины раневого отверстия. Основные признаки пневмоторакса – дыхательные расстройства (одышка, цианоз, кашель, форсированное дыхание с помощью вспомогательных мышц). Расстройство сердечной деятельности (брадикардия, затем тахикардия, падение артериального давления), общее беспокойство больного. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха. При кашле через рану выделяется пенистая мокрота.

Закрытый пневмоторакс возникает, когда в момент травмы воздух проникает в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит и не входит в нее. Воздух в плевральную полость может попадать снаружи или из раны легкого. Чаще встречается при закрытой травме груди. Симптоматика при нем выражена нестоль ярко, как при открытом пневмотораксе. Воздух из плевральной полости в таких случаях рассасывается в течение 5 – 7 дней.

Сравнительно редко наблюдаемый клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по инспираторному, или вдыхательному типу. Он может быть наружным или внутренним.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает тогда, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, начинают действовать как клапан: при вдохе они размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. При выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу.

Внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. В таких случаях при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, но при выдохе путь его для выхода через бронхи и трахею оказывается закрытым легочным лоскутом. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, и давление в ней постепенно повышается.

Признаками напряженного пневмоторакса являются: прогрессирующие сердечные и легочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит вместо легочного звука. При аускультации – ослабление дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону.

Проявлениями «газового синдрома» при травме груди являются также эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме – разрыву легкого с переломом ребер или проникающему ранению. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и неповрежденной париетальной плевре. Причем при закрытом пневмотораксе подкожная эмфизема встречается почти в три раза чаще, чем при открытом.

Следует различать ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Распространенная подкожная эмфизема весьма тягостна. Она приводит к нарушению фонации, но сама по себе серьезных сдвигов функции дыхания и сердечно-сосудистой системы не вызывает.

Наиболее опасен переход эмфиземы на средостение. По его рыхлой клетчатке воздух распространяется очень быстро и может вызвать значительное сдавление сердца и легочных вен. Это в свою очередь ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правым отделам сердца – к уменьшению наполнения и легочных артерий.

Нарушение вентиляции может быть обусловлено также кровотечением в плевральную полость с образованием гемоторакса.

По количеству крови находящейся в плевральной полости гемотораксы подразделяют на три группы. 1. Малые – с уровнем скопившейся крови до нижнего угла лопатки (жидкость находится в синусах). 2. Средние – достигающие середины лопатки. 3. Большие – поднимающиеся выше середины лопатки.

Главнейшие нарушения, связанные с гемотораксом, в основном те же, что и при пневмотораксе (смещение средостения, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения и явления шока). Но их отягощает гиповолемия и анемия которые в отдельных случаях играют решающую роль в судьбе больного.

Кровохарканье – четвертый достоверный признак травмы груди. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свидетельствует о нарушении целостности легочной ткани. Обильные, непроизвольно возникающие кровохарканья, как правило, говорят об одновременном разрыве воздухоносных путей и крупного сосуда.

Диагностика и первая помощь.

При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестические данные получить, обычно не удается. Даже если пострадавший в сознании, он настолько потрясен и дезориентирован, что ничего определенного об обстоятельствах несчастного случая сообщить не может. Приходится ограничиваться краткими сведениями, сообщенными сопровождающими.

Особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если больной полностью раздет. Сразу же обращают внимание на положение ребенка, изменение окраски кожного покрова, губ слизистых оболочек, появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подкожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины при дыхании. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненормальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, западению или выпячиванию грудины и другим признакам можно получить данные, подтверждающие или исключающие нарушение целостности костного каркаса грудной клетки.

При рентгенографии подтверждаются переломы ребер, ключицы, грудины.

При пневмотораксе грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. При отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса перкуторно определяется коробочный звук. Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не выслушиваются.

Рентгенологический можно обнаружить газ в плевральной полости, спадение легкого и смещение средостения в здоровую сторону.

Первая помощь. Наружный клапанный пневмоторакс нужно перевести в закрытый путем наложения герметичной повязки на рану грудной клетки. При внутреннем клапанном пневмотораксе показано проведение мероприятий, направленных на превращение клапанного пневмоторакса в открытый. Для этого нужно сделать пункцию плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Условия для беспрепятственного выхода воздуха из плевральной полости проще всего создаются путем введения в нее иглы, соединенной с резиновой трубкой, благодаря чему внутриплевральное давление снижается до атмосферного. Удобнее пользоваться при этом короткой иглой с большим просветом (типа Дюфо), закрепленной на грудной стенке при помощи шелковой нити и полоски липкого пластыря. С этой же целью может быть применен клапанный дренаж по Н.Н. Петрову. Для этого на канюлю иглы насаживают короткую резиновую трубку с укрепленным на ней пальцем от резиновой перчатки с небольшим продольным разрезом на конце.

При гемотораксе у пациентов наблюдается кашель, одышка, некоторое отставание пораженной стороны груди при дыхании и ослабление его. Перкуторно можно определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки.

Рентгенологическое исследование обнаруживает интенсивное затемнение на стороне поражения, а при сочетании гемоторакса с пневмотораксом – горизонтальный уровень.

Небольшой гемоторакс может клинический ничем не проявить себя, а рентгенологически скопление жидкости менее 200 мл. иногда не определяются.

Постановке диагноза в таких случаях помогает пункция плевральной полости. Которая производится в седьмом – восьмом межреберье по задней подмышечной линии во избежании прокола диафрагмы.

При больших особенно быстро прогрессирующих гемотораксах, на первый план выступают расстройства, обусловленные обильной внутриплевральной кровопотерей.

При диагностике эмфиземы трудностей обычно не возникает. Отчетливо видна характерная припухлость, распространяющаяся по подкожной клетчатке на шее, контуры яремной ямки сглаживаются. Здесь же определяется крепитация. При продолжающемся поступлении воздуха в средостение шея становится полной, лицо – одутловатым, веки – резко отечными. При напряженной эмфиземе средостения воздух распространяется не только по подкожной клетчатке шеи, лица, но и переходит на грудную и брюшную стенку, половые органы, конечности. Одним из наиболее ранних признаков эмфиземы средостения является появление гнусавости вследствие изменения резонанса носоглотки.

В этих случаях с целью обеспечения выхода воздуха из средостения приходится прибегать к оперативному вмешательству. Проведя поперечный разрез кожи и фасции над яремной вырезкой, нужно тупо, пальцем продвигаясь по задней поверхности грудины, проникнуть по возможности глубже в клетчатку средостения. Положительный результат такого вмешательства не заставит себя долго ждать.