5.1. Стеклоиономерные цементы нового поколения в практической стоматологии

По времени появления на рынке стеклоиономерных цементов (СИЦ) стоматологи с нетерпением ждут новых, усовершенствованных разработок материалов этого класса. Для практического врача очень важно, чтобы материалы, используемые им в работе, отвечали всем требованиям, предъявляемым к стоматологическим материалам: биологическим, функциональным, эстетическим, экономическим и технологическим (манипуляционным). На сегодняшний день стеклоиономерные цементы очень широко используются в практической стоматологии благодаря целому ряду преимуществ – высокой прочности, защите от микроподтеканий, стимулирования реминерализации, профилактике вторичного кариеса, снижения образования зубного налета, высокой устойчивости к влаге и кислотам, биологической совместимости и долговечности.

Известно, что успех применения СИЦ в клинической практике зависит от многих факторов. В первую очередь играет роль качество самого материала, определяющееся, как известно, составом порошка, размером и пропорцией имеющихся в нем частиц разной величины, наличием НЕМА, а также самим соотношением порошок/жидкость. Не менее важным является и уровень врачебных навыков работы с материалом, умение создать оптимальные условия для ионообменной адгезии к тканям зуба. Для обеспечения оптимальных условий для адгезии СИЦ к подлежащим тканям предусматривается проведение 10-секундного кондиционирования рабочей поверхности зуба (10 % полиакриловой кислотой) с последующим удвоенным временем промывания и легкого просушивания. Важно, чтобы врач не пренебрегал этим этапом подготовки поверхности полости. Слабый раствор полиакриловой кислоты способствует частичному удалению смазанного слоя, оставляя закрытыми значительную часть дентинных канальцев и предупреждая, тем самым, вытекание дентинной жидкости, нарушающей адгезию. Недопустимы также и собственные «модификации» этого этапа подготовки тканей зуба (например, обработка их концентрированной ортофосфорной кислотой 37 % по аналогии работы с классическими композитами). Подобное протравливание под стеклоиономерный цемент снижает эффективность ионного обмена, увеличивает выход жидкости из дентинных канальцев, приводит к значительной деминерализации зубных тканей, появлению послеоперационной чувствительности. Как указывалось выше, на физические свойства материала особенно влияет пропорция порошок/жидкость. Необходимое соотношение предусмотрено четким дозированием компонентов с помощью мерных ложек, баночек, снабженных специальным воротничком, и бутылочек с определенным диаметром горлышка.

I. Стеклоиономерные цементы для изолирующих прокладок

Чаще всего стеклоиономерные цементы применяются для наложения изолирующих прокладок. Основное требование в данном случае - повышенная биологическая совместимость, надежная изоляция пульпы от возможного неблагоприятного воздействия постоянного пломбировочного материала или компонентов адгезивной системы. СИЦ могут применяться как для тонкослойной (лайнерной) прокладки, так и для наложения базовой прокладки, восстанавливающей дентин зуба (рис. 1). В настоящее время при наложении изолирующих прокладок СИЦ постепенно вытесняют цинк-фосфатные и поликарбоксилатные цементы.

Рис. 1а	Рис. 1б
Рис. 1в

Рис.1. Варианты прокладок СИЦ:

а), б) - лайнерные прокладки

в) базовая прокладка

Выпускается большое количество стеклоиономерных цементов для изолирующих прокладок как химического, так и двойного отверждения (табл. 1).

Из "классических" СИЦ для прокладок можно отметить "Glass-ionomer cement" (Heraeus Kulzer) и "Ionobond" (Voco). Они обладают высокой механической прочностью, химической адгезией к эмали и дентину, выделяют ионы фтора в окружающие зубные ткани, не требуют светоотверждения.

Одним из популярных СИЦ для изолирующих прокладок является "BaseLine" (De Trey/Dentsply). Он позволяет добиться надлежащей защиты пульпы и твердых тканей зуба от химических, термических, гальванических раздражителей и бактериальной инвазии. Оригинальная структура материала обеспечивает его прочную связь не только с дентином, но и с композитом без предварительного протравливания стеклоиономера. Высокая адгезия "BaseLine" сочетается с прочностью и удовлетворительными рабочими качествами.     Применение указанного материала показано при наложении базовых и лайнерных изолирующих прокладок, а также для фиксации коронок и штифтовых конструкций (хотя для этих целей более приемлемы специальные СИЦ).

"BaseLine" выпускается двух цветов, замешивается на дистиллированной воде. "BaseLine Dentin (B2)" предназначен для применения в тех случаях, когда важен эстетический эффект. По прозрачности и цвету он близок к дентину. Наряду с этим, он рентгеноконтрастен, не содержит ионов металлов. "BaseLine Contrast" - это светло-серый прочный, рентгеноконтрастный материал. Он предназначен для применения в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть границу между прокладкой и тканями зуба.     Кроме традиционной упаковки "BaseLine" выпускается в капсулах для непосредственной аппликации. Активация материала и его внесение в кариозную полость осуществляется при помощи специального инструмента - пистолета для аппликации.

Недостаток "классических" и водоотверждаемых СИЦ для прокладок. Как известно, созревание цементной массы и образование прочной связи с тканями зуба у них происходит примерно в течение суток, поэтому если накладывать композит в это же посещение, то за счет быстрого и прочного связывания композита со стеклоиономером, а также за счет полимеризационной усадки композита резко повышается вероятность отрыва прокладки от дна полости и как следствие - боли в зубе от температурных раздражителей, болезненность при накусывании на пломбу, воспаление и некроз пульпы.     Ряд зарубежных и отечественных стоматологических школ рекомендуют производить пломбирование композитами в сочетании с "классическими" или водоотверждаемыми СИЦ в два посещения:

I посещение - вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом;

II посещение - через 24-48 часов производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, и пломбирование композитом с предварительным протравливанием поверхности СИЦ и применением адгезивной системы.

Такая техника, несомненно, оправдана с медицинской точки зрения. Однако в нашей стране в силу экономических, организационных и психологических факторов она распространения пока не получила. Сказалась, по-видимому, и недостаточная информированность стоматологов.

Наложить в одно посещение прокладку из стеклоиономера и пломбу из композита позволяет применение гибридных СИЦ двойного отверждения.

Наиболее известным и популярным материалом этой группы является "Vitrebond" (3М). Это - двухкомпонентная система "порошок - жидкость". После смешивания ингредиентов он имеет достаточно продолжительное "рабочее" время и быстро твердеет под действием света, что выгодно отличает его от традиционных стеклоиономеров (рис. 2).

Рис. 2.

Материал отвердевает за 30 секунд (время облучения) и не трескается при высушивании полости. Он немедленно образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать полимеризационную усадку композита. При использовании его под амальгаму "Vitrebond" помогает предотвратить "рецидивный" кариес - основную причину выпадения амальгамовых пломб. Он также позволяет фиксировать керамические накладки и вкладки.

"Vitrebond" и другие СИЦ для прокладок не рекомендуется использовать в качестве материалов для постоянного пломбирования, т.к. они имеют низкое соотношение "порошок - жидкость". Жидкая смесь, удобная для наложения прокладки, не позволяет качественно запломбировать всю полость. Кроме того, прокладочные СИЦ не обладают прочностью, необходимой для постоянной пломбы.

Следует учитывать, что при большом объеме прокладки наложение и светооблучение СИЦ двойного отверждения следует производить послойно, чтобы добиться наибольшей степени полимеризации и уменьшить возможную усадку.