4.4. Клиническое применение стеклоиономерных цементов

Все имеющиеся в настоящее время на рынке стеклоиономерные цементы с точки зрения химического состава принадлежат к одному классу, поэтому и основные правила работы с ними в условиях клиники в основном одинаковы. Главные различия связаны с соотношением порошок/жидкость, размером частиц и соотношением частиц разного размера, а также с наличием HEMA в составе цемента. Производители снабжают свои материалы инструкциями по применению. Очень важно, чтобы и врач, и ассистент читали эти инструкции и придерживались их.

Однако во всем мире продолжаются дискуссии об основных принципах успешного применения этих материалов. Поскольку основной причиной неудач в работе со стоматологическими материалами является небрежное обращение, то совершенно необходимо, чтобы каждый врач строго выполнял все предписанное инструкциями по использованию этих материалов.

Подготовка полости

Одно из самых главных преимуществ стеклоиономерных цементов — это наличие адгезии ионообменного типа к подлежащим тканям зуба. Чтобы быть уверенным, что такая адгезия имеет место при выполнении каждой реставрации, следует обрабатывать полость 10% полиакриловой кислотой в течение 10 секунд и затем промывать ее в течение 20 секунд, после чего слегка просушивать. Такая обработка позволяет удалить смазанный слой, оставив при этом некоторое количество дентинных канальцев запечатанными. Это предотвращает вытекание жидкости из канальца и ее негативное влияние на адгезию. Больше ничего не следует наносить на поверхность полости, чтобы не препятствовать ионообменным процессам.

Не протравливайте полость 37% ортофосфорной кислотой ни на одном этапе, пока ее поверхность не будет запечатана стеклоиономерным цементом, поскольку эта более сильная кислота деминерализует ткани зуба в такой степени, что эффективность ионообмена уменьшается.

Соотношение порошок − жидкость

Соотношение порошок/жидкость оказывает большое влияние на окончательные физические свойства материала. Чем больше порошка добавляется в жидкость, тем лучше будут окончательные физические характеристики. Однако при увеличении количества порошка наступает такой момент, когда жидкости уже не хватает для его смачивания, при этом прозрачность снижается, а физические свойства материала ухудшаются. Рекомендованное соотношение зависит от типа жидкости, поставляемой производителем — водный раствор или обезвоженная полиакриловая кислота. Если в состав порошка входит обезвоженная полиакриловая кислота, его потребуется больше.

Для фиксирующих цементов и стеклоиономерных адгезивов используется меньшее соотношение порошок/жидкость с целью получить минимальную толщину пленки. При использовании небольшого количества цемента в качестве прокладки под дру гие реставрационные материалы также удобнее применять цемент с меньшим соотношением порошок -- жидкость. Для таких материалов физические свойства не принципиальны, но по причине большей растворимости они не должны контактировать со средой полости рта.

С другой стороны, при применении материала для цельной реставрации или для формирования основы под композиты в сэндвич-технике физические свойства будут важны, поэтому соотношение порошок/жидкость должно быть выше. При этом основа вполне может напрямую контактировать со средой полости рта, так как она будет обладать всеми свойствами завершенной реставрации. Эстетика, как правило, также будет адекватной.

Дозировка материала

Настоятельно рекомендуется использовать материалы в капсулированной форме. Большинство производителей использует только капсульную систему. Хотя применение цементов в такой расфасовке и приводит к увеличению затрат, надежность конечного результата полностью оправдывает расходы.

Единственно на что следует обратить особое внимание, так это на то, чтобы капсула была правильно активирована перед ее помещением в миксер — вся жидкость должна быть выдавлена из ее резервуара в порошок. Необходимо строго следовать инструкциям производителя. При этом соотношение порошок/жидкость, время замешивания и время отверждения будут стандартными, а полученные физические свойства всегда окажутся наилучшими.

Все стеклоиономерные цементы также можно замешивать вручную, но при этом имеются значительные отклонения от стандартного соотношения порошок/жидкость, если только дозировка материала не проводится особенно тщательно. Перед взятием порции порошка ложечкой, прилагаемой для каждого конкретного цемента, если это рекомендовано производителем, встряхните бутылочку с порошком для того, чтобы «разрыхлить» его.

Снимите горку порошка в ложечке о специальный воротничок на бутылочке и убедитесь, что на ее наружной стороне нигде нет налипшего порошка, и только затем высыпьте содержимое ложечки на пластину или блокнот для замешивания. Бутылочки обычно позволяют дозировать жидкость с приемлемой точностью; однако необходимо содержать их носик в чистоте, периодически протирая его влажной тканью. Если жидкостью является раствор полиакриловой кислоты, он имеет некоторую вязкость. Чтобы произвести точную дозировку, сначала расположите бутылочку горизонтально, при этом жидкость спокойно втекает в носик.

Затем поверните бутылочку вертикально и медленно выдавите каплю, в которой не должно оказаться пузырьков воздуха.

Единственный точный метод дозировки при замешивании вручную — это взвешивать порошок и жидкость с точностью до двух десятичных знаков, но в условиях клиники это недостижимо. Следует отметить, что при дозировке и порошка, и жидкости можно легко ошибиться на 10%. А это потенциально способно привести к суммарной ошибке 20%, причем физические свойства материала изменятся, как минимум, на эту же величину.

Замешивание

При замешивании цементов в капсулах для конкретного смесителя5 нужно выбирать правильное время (фото 1-4). Производители обычно рекомендуют время от 10 до 15 секунд (в зависимости от материала) для смесителя с частотой колебаний 4000 циклов в минуту. Такие аппараты известны как «ультраскоростные» миксеры, но некоторые из них имеют частоту 5000 циклов в минуту, а для более старых аппаратов частота может быть всего лишь 3000 циклов в минуту. Поэтому непреднамеренно вы можете получить пере- или недосмешивание, что приведет к потере однородности, изменению рабочего времени и, что более важно, ухудшению адгезии. Оценку рабочего времени для каждого миксера можно произвести, отслеживая «потерю блеска» свежезамешанной порции материала.

Внимательное наблюдение за образцом замешанного материала позволяет отследить время, когда исчезает блеск, а значит и появляется риск, что при его последующем внесении в полость снизится адгезия из-за нехватки свободной полиакриловой кислоты. Рабочее время должно быть, по меньшей мере, 2 минуты после окончания замешивания, а это обычно достигается при времени замешивания 7-10 секунд. При более коротком времени смешивания может остаться непрореагировавшая жидкость, видимая в цементе, а более длительное время выразится в пониженной вязкости и недопустимо коротком рабочем времени.

Фото 1. Замешивайте капсулу в течение 10 секунд, а затем выдавите все ее содержимое одной порцией на стеклянную пластину. Начните отсчет времени. Поверхность материала будет выглядеть влажной и блестящей, а сам цемент будет стекать с инструмента, не растекаясь по поверхности пластины

Фото 2. Используя стоматологический зонд или небольшой шарообразный штопфер, прикоснитесь к верхушке выдавленной порции материала и поднимите его. Материал должен вытянуться примерно на 2 см, затем он отделяется и падает вниз, принимая свою исходную форму. На некотором этапе его блестящая поверхность начнет тускнеть. Материал больше не будет, как раньше, тянуться без разрывов и принимать свою исходную форму после отделения от инструмента

Фото 3. Отметьте это время. Если из него вычесть 15 секунд, то получится эффективное рабочее время для материала, замешанного в данном конкретном миксере. При необходимости изменяйте время замешивания, чтобы получить правильное рабочее время для конкретной ситуации

Фото 4. Увеличение времени замешивания позволяет получить более текучий материал, но при таком замешивании выделяется энергия и растет температура смеси, что может резко сократить рабочее время. Сокращение времени замешивания тоже позволит получить очень текучий материал, поскольку в нем остается несвязанная жидкость. Рабочее время и время отверждения при этом существенно увеличиваются, но физические свойства ухудшаются

Правильное замешивание вручную — это искусство, поскольку всегда есть вероятность ошибиться при дозировке, а время замешивания ограничено моментом начала твердения, после которого замешивать цемент больше нельзя (фото 5-10). Выдавливайте жидкость непосредственно перед замешиванием и не оставляйте ее на долгое время на пластине, иначе жидкость может впитать влагу из воздуха. Слегка распределите жидкость по поверхности пластины или блокноту для замешивания, а затем сразу же подмешайте к ней шпателем половину порошка. Смешивайте как можно быстрее, вращая порошок в жидкости, но не распределяя смесь слишком широко по поверхности пластины. Через 10 секунд добавьте оставшийся порошок и продолжайте замешивание вращательными движениями.

Старайтесь удерживать массу замешиваемого цемента вместе и просто смачивайте поверхность частиц порошка жидкостью, а не пытайтесь растворить порошок в жидкости. Смешивание должно быть завершено через 30 секунд. Немедленно прекратите замешивание и поместите материал в одноразовую канюлю. Любое продолжение манипуляций приведет к разрушению образовавшихся полиакриловых цепочек и ослаблению материала.

В несение

Фото 5. Отбирайте порошок аккуратно, поскольку получить заданное количество порошка в ложечке сложно. Встряхните баночку (если производитель рекомендует это сделать) и щелкните один раз по ее верхней части; это заставит порошок, попавший под крышечку, ссыпаться обратно в баночку. Наберите ложечку порошка с горкой и снимите горку о воротничок на горлышке баночки. Следите, чтобы на поверхности порошка не было пустот и чтобы он не прилип к обратной стороне ложечки. Высыпьте порошок из ложечки на пластину или блокнот для замешивания. Разделите полученную горку на две равные части

Для получения полноценной адгезии очень важно нанести замешанный материал прямо на дно полости, не допустив при этом появления в нем пузырьков воздуха. В случае использования капсул ситуация проще, так как при этом сама капсула играет роль канюли. Носик канюли поместите на самое дно полости и равномерно выдавливайте материал, удерживая носик на уровне верхнего края материала.

В случае любых сомнений относительно прилегания материала ко дну полости слегка утрамбуйте его небольшой мягкой губкой, зажатой в пинцете (фото 11). Применяйте небольшое давление в требуемом направлении. Такой подход хорош для материалов с высоким содержанием порошка, но он не столь полезен для более текучих прокладочных цементов.

При ручном замешивании настоятельно рекомендуется помещать замешанный материал в одноразовую канюлю, чтобы выдавить его непосредственно на дно полости. Наберите материал в канюлю, затем поместите в нее поршень. Установите собранную канюлю в пистолет; теперь все готово к внесению материала. Снова используйте небольшую мягкую губку, чтобы должным образом адаптировать цемент ко дну и стенкам полости.

Матрица

Поскольку очень важно нанести цемент непосредственно на дно и стенки полости, то во всех случаях крайне желательно использовать матрицы. В большинстве случаев будет достаточно лавсановой матрицы, зафиксированной деревянным клином. Такие матрицы можно, в известной степени, предварительно формировать, чтобы они соответствовали контуру зуба. Так как при внесении цемента не прикладываются значительные усилия, то плотно обжимать матрицу нет необходимости.

Существуют специальные мягкие металлические матрицы и прозрачные лавсановые матрицы, предназначенные для реставраций в пришеечной области. При их правильном применении не потребуется производить контурирование или даже полировку реставрации.

Для восстановления окклюзионной поверхности существуют специальные матрицы с заданным контуром, но часто достаточно простого нажатия пальцем в перчатке, чтобы обеспечить приемлемую адаптацию цемента (фото 14-19).

Запечатывание реставрации

Реставрационные эстетические цементы типа II.1 — это единственный класс цементов, которые сразу же после отверждения нуждаются в дополнительной защите от контакта с водой.6,7 Эти цементы относятся к медленнотвердеющим; поэтому для получения оптимальной прозрачности и эстетики их необходимо предохранять от воздействия воды в течение 24 часов после выполнения работы. Этого можно достичь путем нанесения светоотверждаемой смолы низкой вязкости на поверхность цемента сразу же после удаления матрицы. Про изводители предлагают вместе с материалом соответствующие герметики для запечатывания реставрации. Нанесите первый слой сразу же после удаления матрицы, острым лезвием проведите минимальное контурирование, при необходимости нанесите второй слой и заполимеризуйте смолу. Полируйте материал в другой день и только в случае реальной необходимости, поскольку самой гладкой будет поверхность, сформированная матрицей.

Фото 5. На верхних правых латеральном резце и клыке имеются эрозивные поражения, осложненные гипер-чувствительностью. Они будут отреставрированы самотвердеющим стеклоиономерным цементом

Фото 6. До кондиционирования полостей соответственно форме зуба формируется и адаптируется мягкая металлическая матрица Хев Неос

Фото 7. После этого на 10B15 секунд наносится кондиционер —