II. Восстановительные стеклоиономерные цементы для постоянных пломб

Основными требованиями к этой группе стеклоиономерных цементов являются: механическая прочность, устойчивость к воздействию факторов внешней среды, цветостойкость, поэтому их ассортимент довольно разнообразен. В настоящее время выпускается большое количество стеклоиономерных цементов для постоянных пломб химического, двойного и тройного отверждения (табл. 2).

"Классические" СИЦ для постоянных пломб делятся на упроченные и эстетические.

"Эстетические" СИЦ получают введением в их состав специальных дисперсных стекол, что позволяет добиться удовлетворительных эстетических свойств материала.

Таблица 2. Стеклоиономеpные цементы для постоянных пломб

Хаpактеpистика	Hазвание (фиpма-пpоизводитель)
"Тpадиционные" двухкомпонентные "эстетические" СИЦ	"Ionofil" (Voco) "Fuji II" (GC) "Fuji IX GP" (GC) "Iono Gem" (PSP Dental) "Ketac-Fil Plus" (Espe) "Ketac-Fil Plus Aplicap" (Espe)1 "Ketak-Molar" (Espe) "ChemFlex" (DeTrey/Dentsply) "Chemfil Superior in caps" (DeTrey/ Dentsply)1
"Традиционные" металлокеpамические "упроченные" СИЦ "	Miracle mix" (GC) "Chelon-silver" (Espe) "Ketac-silver Aplicap" (Espe)1 "Ketac-silver Maxicap" (Espe) 1
"Эстетические" СИЦ на воде	"ChemFil Superior" (DeTrey/Dentsply) "ChemFil II" (DeTrey/Dentsply) "ChemFil II Express" (DeTrey/Dentsply) "Aqua Ionofil" (Voco)
Металлокеpамические "упроченные" СИЦ на воде	"Argion" (Voco)
Гибридные двухкомпонентные СИЦ двойного отвеpждения	"Photac-Fil" (Espe) "Photac-Fil Aplicap" (Espe)1 "Fuji II LC" (GC) "Fuji II LC Capsule" (GC)1 "Iono Gem LC" (PSP Dental)
Гибридные двухкомпонентные СИЦ тройного отверждения	"Vitremer" (3M)
Примечание: 1 - в капсулах для активации и непосpедственной аппликации в полость

         

Показания к применению "эстетических" СИЦ:

1. Пришеечные дефекты фронтальных зубов (полости V класса, эрозии эмали, клиновидные дефекты).

2. Полости III класса.

3. Кариес корня.

"Упроченные" СИЦ получают путем введения в их состав специальных волокон, металлических добавок (например, порошка серебряной амальгамы), спекания металлических и стеклянных частиц (кермет - цементы).

Показания к применению "упроченных" СИЦ:

1. Кариес молочных зубов (полости I и II класса).

2. Полости V класса, клиновидные дефекты, эрозии эмали жевательных зубов.

3. Кариес корня жевательных зубов.

4. Полости I класса небольших размеров (в том числе ART-методика - без препарирования).

5. Наложение временной пломбы на срок до 1 года.

6. Пломбирование (герметизация) фиссур.

При работе со стеклоиономерными цементами важно строго соблюдать инструкцию фирмы-изготовителя по замешиванию и применению материала.

Показания к применению гибридной стеклоиономерной системы тройного отверждения "Vitremer" (3M):

1. Эстетическое пломбирование кариозных полостей III и V классов у взрослых.

2. Пломбирование дефектов зубов некариозного происхождения: эрозии, клиновидные дефекты и т.д.

3. Пломбирование полостей всех классов в молочных зубах.

4. Пломбирование зубов в геронтостоматологии.

5. Временное восстановление сломанных зубов.

6. Восстановление разрушенной коронки зуба с созданием культи под коронку.

Особенно показано применение цемента "Vitremer" (как, впрочем, и других СИЦ) в случае неудовлетворительной гигиены полости рта, пломбировании дефектов корня зуба. Применение этого цемента обеспечивает хорошее качество пломбирования и в тех случаях, когда сложно обеспечить надлежащую технологию нанесения композита, например, при работе с детьми, т.е. тогда, когда трудно исключить попадание слюны и добиться абсолютной сухости пломбируемой полости. Мы применяем этот материал и при сандвич технике пломбирования обширных кариозных полостей I и II классов ("открытый" и "закрытый" сандвич), а также при восстановлении депульпированных зубов.

Удобна цветовая гамма материала: 6 основных оттенков (А3, А4, В2, В3, С2, С4), светлый оттенок - Pedo - для пломбирования молочных зубов и голубой оттенок - Blue - для моделирования культи зуба под коронку, хорошо контрастирующий с тканями зуба и десной. "Vitremer" так же, как и дентин, удобно и легко препарировать.

Другой широко распространенный в настоящее время стеклоиономер - "ChemFil Superior" (De Trey/Dentsply). Выпускается он в виде порошка 7 цветов, замешиваемого на дистиллированной воде, а также в капсулах для непосредственной аппликации в кариозную полость. "ChemFil Superior" отвечает эстетическим требованиям, имеет хорошие манипуляционные свойства, не прилипает к инструментам.

Уникальные свойства СИЦ позволяют применить оригинальные методики пломбирования (рис. 3), предупреждающие отслоение композита или амальгамы от придесневой стенки, так как СИЦ обеспечивает хорошее краевое прилегание, кариесстатический эффект, стойкость к влаге, а амальгама - высокую механическую прочность.

Рис. 3. Наложение "комбинированной"

пломбы из амальгамы и СИЦ

(по J.D.Derkson et al)

Эта методика, по нашему мнению, особенно оправдана при пломбировании молочных зубов.

  В последнее время на рынке появились конденсируемые (пакуемые) СИЦ, например, "Ketak-Molar" (Espe), "Fuji IX GP" (GC), "ChemFlex" (De Trey/ Dentsply). Эти материалы, по данным фирм-производителей, обладают повышенной прочностью и износоустойчивостью. Консистенция цементной массы позволяет конденсировать ее в кариозной полости. Применяются эти цементы для пломбирования жевательных зубов, восстановления культи под коронку. Некоторые компании начали выпускать стеклоиономерные цементы в аппликационных капсулах (Ketac Molar Aplikap/Maxicap, Ketac Molar Quick Aplikap 3M ESPE; Fuji IXGP, Fuji IX GP Fast, Miracle Mix, Fuji II LC GC; Ionofil Molar AC/Quick Argion Molar AC VOCO и др.). Капсулированные формы стеклоиономерных цементов предусматривают точную пропорцию порошок/жидкость, но требуют специального приспособления для активирования капсулы и автоматического устройства – для смешивания материала, что, безусловно, отражается на себе стоимости работы. Тип смесителя, а также изменение рекомендуемого инструкцией времени замешивания отрицательно отражаются на физических свойствах материала. На качество продукта влияет не только время автоматического смешивания, но и умение врача вложиться в отведенное для данного материала рабочее время. При увеличении периода смешивания рабочее время уменьшается и, напротив, при сокращении экспозиции замешивания рабочее время увеличивается. Однако и в первом, и во втором случаях качество полученного материала ощутимо ухудшается.

Ручное приготовление пломбировочной массы из стеклоиономерного цемента начинается с этапа дозирования порошка и жидкости. При этом требуется четкое соблюдение рекомендаций инструкции. Количество отбираемого порошка может варьироваться в зависимости от ряда моментов. Поскольку порошок при соприкосновении с воздухом способен поглощать влагу, перед началом работы его необходимо активно встряхнуть. Встряхивание баночки с порошком возвращает однородность, придает ему нужный объем. Заданное количество порошка в ложечке регулируется снятием избытка в виде горки о специальный воротничок на горлышке баночки. Другой важной проблемой ручного приготовления смеси является сложность самого замешивания. Причина кроется в низкой способности смачивания жидкостью мелкодисперсного порошка в традиционных СИЦ. Гранулирование порошка – полезная инновация, суть которой заключается в исключении пылеобразования, улучшении смачивания жидкостью и значительном удобстве процедуры ручного смешивания. Гранулированная форма фиксирующего цемента Ketac™Cemm 3М ЕСПЕ уже несколько лет используется в ортопедической практике. В этом году компанией 3М ЕСПЕ для терапевтических целей предложена новинка – Ketac™Molar Easymix, гранулированный стеклоиономерный цемент с превосходными характеристиками смешивания.

Рис. 4. Изначальная поверхностная твердость поверхности Ketac™Molar Easymix	Рис. 5. Прочность на излом Ketac™Molar Easymix

Рис. 6. Износоустойчивость Ketac™Molar Easymix	Рис. 7. Модель гранулы порошка Ketac™Molar Easymix

Ketac™Molar Easymix создан благодаря новой, запатентованной технологии гранулирования порошка на основе стеклоиономерного цемента Ketac™Molar с сохранением великолепных свойств своего предшественника. Напомним главные характеристики материала, который на протяжении многих лет пользуется активным спросом у профессионалов для решения сложных клинических ситуаций, особенно у пациентов с высокой кариесактивностью на фоне плохого гигиенического состояния ротовой полости. Ketac™Molar имеет амальгамоподобную пластичность, минимальную истираемость, высокий показатель силы на сжатие, выраженную поверхностную твердость и, что очень важно, – хорошую ренгенконтрастность. Амальгамоподобная конденсируемость и высокие механические свойства материала во многом обеспечиваются новой геометрией частиц порошка. Порошок Ketac™ Molar содержит 50 % стеклянных частиц размером менее 2,8 µm и 90 % стеклянных частиц размером менее 9,6 µm. Кроме того, в состав порошка входит поликарбоксилатная кислота в сухой форме, что улучшает соединение между частицами, усиливая межмолекулярные связи. В жидкость Ketac™Molar введены особые поликислоты с четко определенной молекулярной структурой и новый кополимер. Рабочее время составляет 3,45 минуты, полное отверждение происходит за 5,00 минут. Цвета: A1, A3, A4, DYO. Улучшению стандартов качества нового продукта – Ketac™Molar Easymix способствуют его высокие физические свойства. Изначальная твердость поверх ности, прочность на излом, устойчивость к износу вы ше, чем у его предшественника Ketac™Molar и подобных аналогов (рис. 4-7).

Адаптация цемента ко дну и стенкам полости очень важна. Внесение материала в полость традиционно производят при помощи гладилок. Более качественное заполнение полости можно обеспечить использованием одноразовых канюль. Важно, чтобы на дне полости при внесении материала не образовались пузырьки воздуха, снижающие качество адгезии. Техника заполнения полости, предусматривающая помещение носика канюли непосредственно на дно полости, гарантирует плотность прилегания по всему пространству кариозного дефекта. Хорошую адаптацию СИЦ придают и различные контурные матрицы: мягкие металлические, прозрачные лавсановые, а также окклюзионные. Они обеспечивают нужную форму и рельеф поверхности зуба. Защита восстановленной поверхности Защита поверхности от контакта с влагой существенно влияет на срок службы пломбы. Покрытие реставраций специальними изолирующими лаками, герметиками, светоотверждаемой смолой низкой вязкости является необходимым завершающим этапом работы. Причем в гидроизолирующем покрытии нуждаются все вновь восстановленные поверхности, изготовленные как из СИЦ химического отвердевания, так из материалов со световым или смешанным типом полимеризации.

Стеклоиономерные цементы нового поколения, представителем которого является Ketac™Molar Easymix, относятся к пломбировочным материалам, отвечающим основным современным требованиям. Они обладают щадящим действием на живые ткани, поскольку не оказывают токсического воздействия на организм (безопасность для общего здоровья); безвредны для твердых тканей зуба, пульпы, слизистой оболочки рта (безопасность для местных тканей); химически устойчивы в полости рта (не изменяют свойства); способны оказывать профилактическое воздей ствие на ткани зуба (повышать их резистентность). Эти материалы имеют широкий диапазон показаний к использованию, способствуют решению особенно сложных клинических задач.

К числу многочисленных по казаний к применению стеклоиономерных цементов нового поколения можно отнести следующие: активнотекущий, множественный кариес временных и постоянных зубов; низкий исходный уровень минерализации твердых тканей; невозможность окончательного препарирования зуба (отсроченное постоянное плом бирование); наличие глубоких полостей (до пульпы менее 0,5 мм); напряженность Са/Р обмена (частое выпадение пломб в анамнезе, появление кариеса в ранее интактных зубах, наличие очагов начального кариеса); плохое гигиеническое состояние ротовой полости; низкий минерализующий потенциал ротовой жидкости, присутствие у пациента двух и более активных кариесогенных факторов; пациенты с признаками психоэмоционального напряжения; необходимость проведения минимально инвазивных профилактических вмешательств; лечение зубов у беременных женщин и др. Новые СИЦ обеспечивают щадящее отношение к тканям зубов, позволяют максимально сохранить их. Применение таких материалов имеет большие перспективы не только у детей, но и у взрослых пациентов, особенно при высоком риске развития кариеса. Кроме того, они технологичны, поскольку имеют превосходные манипуляционные свойства, экономически выгодны, способны обеспечивать долговечность реставраций.