5.12010106 “Стоматологія ортопедична”

Приватного вищого навчального закладу “Медичний коледж”

На базі______________________________________________

^{(назва лікувально-профілактичної установи)}

з “____”______________ 20___ р. до “____”____________ 20__ р.

№ п/п	Назва лабораторії	Терміни	Робочий час

Підпис студента________________

Записи осіб, перевіряючих роботу студента(методичний керівник)

Дата	Результати перевірки: присутність, недоліки, рекомендації	П.І.П. перевіряючих, підписи

Паспорт практичної бази

Назва ЛПУ:_______________________________________________________________

Головний лікар:___________________________________________________________

^{(вчене звання, прізвище, ім’я, по батькові)}

Головна медсестра: ________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

Історія розвитку лікувально-профілактичного закладу: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Зубопротезна лабораторія: види устаткування, кількість робочих місць_________

___________________________________________________________________________

№ п/п	Лабораторія № тел.	П.І.Б. завідуючого поліклініки	П.І.Б. завідуючого лабораторією	П.І.Б. старшого зубного техніка	П.І.Б. Зубних техніків