• Пункция перикарда

П о к а з а н и я : скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической

целью. Обезболивание — местная анестезия 0,5 %раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела.

Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать

1—2 л.

• Техника трахеостомии — из учебника по топографической анатомии.

• сначала производится трахеотомия.

ТРАХЕОТОМИЯ, TRACHEOTOMIA

Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю — вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

П о к а з а н и я и цель операции: вскрытие трахеи создает доступ наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей

гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. В настоящее время трахеотомия

производится при переводе больного на длительное управляемое дыхание, при необходимости санации бронхиальных путей, а также при нарушениях дренажа бронхиального дерева вследствие исчезновения кашлевого рефлекса.

Обезболивание в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени применяется не всегда. В большинстве случаев

трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином. У маленьких детей операцию производят под наркозом. Выполнение трахеотомии под наркозом при наличии в трахее интубационной

трубки имеет большие преимущества, так как позволяет провести операцию при хорошей вентиляции легких, без спешки; исключается попадание

крови в трахею. Положение больного в течение всей операции

на спине, строго срединное. При тяжелом состоянии больного приходится оперировать в положении

сидя.

Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного

хряща вниз на 6—7 см. Разрез может быть поперечным (рис. 184) и производится на уровне перстневидного хряща, дуга которого

всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белую линию шеи вскрывают продольно: по сторонам от белой линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посередине между краями правой и левой грудино-подьязычных мышц. Если в ране выявляются срединные

вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают перешеек щитовидной железы, который при верхней трахеотомии надо сместить книзу. Для этого по нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасциальные связки, фиксирующие к

нему перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отодвигают книзу и удерживают пластинчатым крючком1 Обнажают первые кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают

кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.

Вскрытие трахеи (рассечение одного-двух её колец, начиная со 2-го) производят путем вкола и выкола остроконечного скальпеля, обернутого

марлей таким образом, чтобы свободным оставалось не более 1 см его режущей поверхности. При вколе и выколе скальпеля через стенку трахеи рука оперирующего должна быть фиксирована, рассечение колец производят снизу

вверх. Для предотвращения некроза пересеченных хрящей иссекают их концы, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется

овальное отверстие. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый

специальным расширителем или с помощью

кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости; по мере погружения канюли в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения

канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие

гортань и трахею, удаляют.Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами.

Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается

у детей. Хирург стоит слева от больного,

так как разрез кожи, подкожной клетчатки и

поверхностной фасции ведут по срединной линии

от яремной вырезки до уровня перстневидного

хряща. Затем по желобоватому зонду,

строго между краями правой и левой грудино-

щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью

фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеаль-

ного пространства перевязывают и между двумя

лигатурами рассекают ветви венозного сплетения

щитовидной железы. Рассекают фасциаль-

ные тяжи, связывающие перешеек щитовиднойжелезы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым

крючком кверху — обнажается передняя

стенка трахеи.

Все остальные этапы выполняются так же,

как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии

используют более длинную трахеотомическую

канюлю, чем при верхней. Внутреннюю

трубку канюли регулярно извлекают, освобождают

от слизи и после кипячения вводят

снова.

Удалению канюли (деканюляции) предшествует

подготовка больного, когда канюлю периодически

закрывают и больной приучается дышать

естественным путем.

Ошибки при трахеотомии наиболее часто

обусловлены отклонением оперирующего от срединной

линии, когда трудно найти трахею и

может быть повреждена внутренняя яремная

вена или общая сонная артерия.

При нижней трахеотомии могут быть повреждены

проходящая в претрахеальном пространстве

a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или

правая подключичная артерия в тех случаях,

когда она последней ветвью отходит от дуги

аорты и пересекает спереди трахею, а также

верхний край самой дуги аорты, выстоящей у

людей астенического телосложения, узкогрудых

над верхним краем яремной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней

стенки трахеи слизистая оболочка ее

остается невскрытой и канюля может быть по

ошибке введена в подслизистый слой; просвет

трахеи при этом закупоривается. При разрезе,

не соответствующем диаметру канюли, возможны

различные осложнения: при разрезе меньше

диаметра канюли может развиться некроз хрящей

трахеи от давления на них канюли; если

разрез больше диаметра канюли вследствие

скопления воздуха, проникающего между канюлей

и краями разреза, разовьется эмфизема

тканей шеи.

При неосторожном вскрытии трахеи могут

быть повреждены задняя стенка трахей и передняя

стенка лежащего за ней пищевода.

ТРАХЕОСТОМИЯ, TRACHEOSTOMIA

Формирование стойкой стомы, соединяющей

просвет трахеи с внешней средой, производят у

больных, которые в течение длительного времени

(месяцы или годы) вынуждены были пользоваться

трахеальным дыханием.

На передней стенке трахеи выкраивают круглое

или овальное отверстие, в границах которого

удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей

хрящей отделяют слизистую оболочку и надхрящницу.

Края слизистой оболочки подшива ют к краям кожной раны, благодаря чему края

раневого дефекта в передней стенке трахеи прикрываются

сшитыми между собой слизистой

оболочкой трахеи и кожей.

Трахеотомическую канюлю вставляют только

на первое время. Затем она не нужна, так как

через окончательно сформировавшуюся с не-

спадающимися краями стому больной свободно

дышит.